lapkas.ppt

LAPKAS

Andri DarmawanDini Rahmawati

Lita Nurhidya PuspitaKing Caesar Mas Pratama

Rina Nur ApriyantiYuda Dwi Laksana

IDENTITAS PASIENNama : Ny. NUmur : 33 tahunAlamat : Ds. Sukamaju MajalengkaPendidikan : SDPekerjaan : IRTMedrek : xxxxMRS : 19 Januari 2014 Jam 00.55 Wib

ANAMNESA (Auto+Alloanamnesa), 19/01/2014 Pukul 02.00• Keluhan utama : Keluar darah dari jalan

lahir• Riwayat Penyakit Sekarang :

G4P2A1 hamil 9 bulan, keluar darah dari jalan lahir sejak 8jam SMRS, darah banyak sampai membasahi 4 kain, berwarna merah hati tidak disertai gumpalan. Keluhan disertai nyeri perut, mules (+), perut terasa tegang (+), pada saat di IGD ibu masih merasakan gerakan janin. Keluhan pertama kali dialami pasien, sehari sebelum perdarahan pasien terjatuh dikamar mandi dan saat ditemukan oleh keluarga dalam keadaan terlentang.

.

• Keluarga mengatakan pasien mengalami kejang 1 kali dirumah, lamanya kejang ±5 detik dengan bentuk kejang seluruh badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak berbusa serta dalam keadaan sadar . Setelah kejang pasien menjadi tidak koperatif dan sulit berkomunikasi. Pasien hanya menjawab dengan sebatas kata atau hanya menggunakan kode kepala.

Sejak usia kehamilan 6 bulan, pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan, dan tekanan darah pasien sedikit tinggi (130/ ...) dan pernah dilakukan pemeriksaan protein urin +1, tetapi tidak melakukan pengobatan. Menurut keluarganya pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelum kehamilan ataupun pada kehamilan sebelumnya. Ibu tidak pernah mengalami gejala pusing, nyeri ulu hati dan penglihatan kabur.

Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu tetapi tidak pernah melakukan pengobatan. Kejang bisa kambuh 2-3 kali dalam 1 bulan. kejang yang terjadi terjadi secara mendadak tanpa adanya penyebab yang jelas1 bulan yang lalu pasien baru berobat ke poli saraf RSUD Majalengka. Keluarga lupa obat kejang yang diberikan dari poli saraf.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien.

Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak rutin meminum obat anti kejangPasien baru pertama berobat dengan keluhan sekarang

Riwayat HabituasiPasien sehari-hari adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan menghabiskan waktunya dirumah.

Riwayat Obstetri & GinekologiMenarche : LupaMenstruasi Siklus + 30 hari, tidak teratur. Banyaknya, sedang (+2x ganti pembalut/hari). Lamanya 7 hari. Sifat darah, encer kadang menggumpal, merah.Kontrasepsi : -

Riwayat kehamilan sekarangHPHT : Lupa TP: Tidak diketahui ANC : Ibu memeriksakan kehamilan sejak usia

kehamilan 6 bulan, Ibu menolak mendapatkan suntikan TT di bidan. Ibu mendapatkan multivitamin.

Riwayat Kehamilan No Tempat Hasil

kehamilan

penolong Tahun kelainan JK BB H/M

1 Rumah aterm paraji 1997 Tidak ada P 2,8 H

2 Rumah aterm paraji 1999 Tidak ada P 2,7 H

3 Rumah abortus paraji 2010 epilepsi -- -- --

4 Sekarang

epilepsi

PEMERIKSAAN FISIK Vital SignKeadaan Umum : ApatisTekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 122 x/mntPernapasan : 22 x/mntSuhu : 36,70C

Status Generalis Mata : CA +/+, Si -/-Jantung : BJ murni regulerParu : Sonor, VBS ki = kaAbdomen : keras seperti papan, nyeri tekan

Terlampir di status obstetriEkstrimitas: Edema +/+, Varices -/-, CRT <3dtk,

akral hangat

Pemeriksaan LuarAbdomen• Fundus Uteri : 29 cm• Leopold : i. sulit dinilai (perut tegang)

ii. sulit dinilai (perut tegang)iii. sulit dinilai (perut tegang)iv. sulit dinilai(perut tegang)

• Bunyi jantung anak : (-) di VK pukul 01.30• His : (+)• Taksiran Berat Janin :2635 gr (Jonson Tusack)

Pemeriksaan Dalam dilakukan di VK• Inspekulo : Tidak dilakukan• vulva/vagina : t.a.k, tidak telihat perdarahan aktif• Portio : Tebal lunak• Pembukaan : 2-3 cm• Ketuban : (-) • Penurunan : Station -5 (Hodge 1)• Persentasi : Teraba bagian kecil• Promontorium : Tidak teraba• Spina Ischiadica : Tidak menonjol• Arcus Pubis : >90• Handscoon : Darah (+), Lendir (-), sitosol (+)• Kesan : Panggul normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19-01-2014)• Hb : 8,7 gr%• Lekosit : 13.500mm3

• Ht : 25,7 %• Trombosit : 326.000/mm3

• Gol darah : A• Proteinuria : +1

Rencana Pemeriksaan Penunjang• Darah Lengkap• USG• EKG• EEG

DIAGNOSAG4P2A1 Parturien aterm kala I fase laten dengan HAP susp Solusio Plasenta+ susp.Letak Lintang+PER anemia+Epilepsi + IUFD

TINDAKAN/PENGOBATANLapor Konsulen (dr. Rika Kartika, Sp.OG) pukul 02.10Advis : - Siapkan darah WB 2 Labu

- IVFD RL - Amniotomi observasi 6jam bila belum lahir SC

FOLLOW UP RUANGAN DI VKTanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

19/01/14

03.15

S pasien kejang >5x, ± 5 detik, kejang seluruh

badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak

berbusa serta dalam keadaan sadar (bentuk

general parsial)

O KU : apatis

T : 140/100 mmHg R : 22

x/mnt

N: 121 x/mnt S : Afebris

Mata : CA +/+

Abdomen : Tegang

Ekstremitas edem +/+

Terpasang DC urin 30cc

Status Obstetri

- Leopold sulit dinilai

- BJA (-)

- PD : Ø 3-4 cm teraba bagian kecil , tidak

tampak perdarahan aktif

Co.dr Rika Sp.OG

-O2 2-3 liter

-MgSO4 Loading+Maintenance

Co. Dr. Awaludin Sp.S

-Fenitoin 3 amp dalam 100cc/ 20 menit

Setelah loading MgSO4

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

19/01/14

04.15

S tangan kanan bayi menumbung, ibu tidak

koperatif (gelisah+mengamuk)

O KU : CM (gelisah)

T : 160/100 mmHg R : 22

x/mnt

N: 117 x/mnt S : Afebris

Terpasang darah labu ke 1

Mata : CA +/+

Abdomen : Tegang

Ekstremitas edem +/+

DC hematuri 60cc

Status Obstetri

- Leopold sulit dinilai

- BJA (-)

- PD : Ø lengkap, tampak tangan kanan bayi

menumbung

dr.Rika Sp.OG datang ke VK pukul 04.30

-Dicoba partus pervaginam

direncanakan embriotomi ketebatasan

peralatan embriotomi dan ibu tidak

koperatif SC

-Konsul Anastesi

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

19/01/14

05.00

Pasien dibawa ke OK

O KU : CM (gelisah)

T : 160/100 mmHg R : 22

x/mnt

N: 119 x/mnt S :

Afebris

Mata : CA +/+

Abdomen : Tegang

Ekstremitas edem +/+

Dc hematuri 70cc

Status Obstetri

- Leopold sulit dinilai

- BJA (-)

- v/v tampak tangan kanan bayi

menumbung

Jawaban Konsul Anestesi dr. Taufik

Sp.An

-acc sc

-dengan Narkose umum

DIAGNOSA• Diagnosa Prabedah : G4P2A1 Parturient 35-36

minggu kala II +Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD

• Diagnosa Pasca bedah :P3A1 partus prematurus dengan SC ec Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD

LAPORAN OPERASI

• SC dimulai pukul 06.00 (19-01-14)• Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah

abdomen dan sekitarnya.• Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm.• Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus• Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf di perlebar

ke kanan dan kiri ke arah ligamentum rotundum. • Kandung kencing disisihkan ke bawah.• Tampak SBR terlihat rapuh (tipis) disayat melintang, bagian

tengahnya ditembus oleh jari penolong lalu diperlebar ke kanan dan ke kiri secara tumpul.

• Jam 06.15 Lahir bayi mati o Tampak biru BB : 1810 gr, PB: 38 cm, A/S 0

• Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular uteri. Kontraksi uterus lemah

• Jam 06.17 Lahir plasenta 400gr ukuran 18x18x2 cm• Luka operasi di jahit secara jelujur interlocking, lapisan kedua secara

jelujur kontinyu.• Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan

reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing.• Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.• Luka operasi dijahit lapis demi lapis.• Fascia dijahit dengan Nylon No. 1.0• Kulit dijahit secara subkutikuler.• Perdarahan selama operasi + 500 cc• Diuresis selama operasi + 100 cc

FOLLOW UP RUANGANTanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

19/01/14

06.45

Post Operasi di Ruang Resusitasi

S Kejang (-)

O KU : Somnolen

T : 135/90 mmHg R : 22

x/mnt

N: 102 x/mnt S : Afebris

Mata : CA +/+

Status Obstetri

- TFU stinggi pusat, kontraksi

baik Luka operasi tertutup

verban Perdarahan (-),

perdarahan jalan lahir (-)

Dr. Rika Sp.OG

-Observasi vital sign

-Observasi kontraksi uterus dan

perdarahan

-Infus RL+Oksitoksin 20 IU

(20Tpm)

-Cefotaksim 2x1 gr iv

-Ketorolak 2x1 amp iv

-Cek HB post op

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

19/01/14

11.00

Post Operasi di ICU

S Kejang (-)

O KU : CM (tapi ibu tidak koperatif)

T : 140/100 mmHg R : 22

x/mnt

N: 100 x/mnt S : Afebris

Mata : CA -/-

Status Obstetri

- TFU 1 jari dibawah pusat,

kontraksi baik Luka operasi

tertutup verban Perdarahan (-),

perdarahan jalan lahir (-)

Selesai darah Labu ke 2, HB 10,33

- Lanjutkan

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

20/01/14

14.00

Post Operasi di ICU POD 1

S Kejang (-), nyeri luka post op

O KU : CM

T : 137/70 mmHg R : 25

x/mnt

N: 96 x/mnt S : Afebris

Mata : CA -/-

Status Obstetri

- TFU 2jari dibawah pusat,

kontraksi baik, Luka operasi

tertutup verban Perdarahan

(-), perdarahan jalan lahir (-)

- Terapi lanjutkan

- Advice dr. Awaluddin Sp.S

Phenitoin 3x 2gr oral

Bila kejang diazepam 1amp iv

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

21/01/14

11.00

Pindah ke Nifas (10.45) Post OP POD

II

S Kejang (-), nyeri luka post op,

mengeluh perut kembung,

O KU : CM

T : 120/80 mm HR: 20 x/mnt

N: 98 x/mnt S : Afebris

Mata : CA -/-

Status Obstetri

- TFU 2jari dibawah pusat,

kontraksi baik, Luka operasi

tertutup verban Perdarahan

(-), perdarahan jalan lahir (-)

- Terapi lanjutkan

- Alinamin 2x1 ampul

Tanggal/

JamCATATAN INSTRUKSI

22/01/14

10.00

POD III

S Kejang (-), nyeri luka post op

O KU : CM

T : 97/70 mmHg R : 21

x/mnt

N: 98 x/mnt S :

Afebris

Mata : CA -/-

Status Obstetri

- TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi

baik, Luka operasi tertutup verban

Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir

(-)

- Acc pulang

- Cefadroxi 2x1 tab

- Asmef 3x1 tab

- Phenitoin 3x1 cap

- Perawatan luka di fasilitas

kesehatan terdekat

PROGNOSIS • Quo ad Vitam : dubia ad bonam• Quo ad Functionam : dubia ad bonam

PENDAHULUAN• Kematian ibu di dunia menurut WHO 500.000 jiwa

/ tahun• kematian bayi khususnya neonatus 10.000.000

jiwa per tahun. • Kematian maternal dan bayi di negara berkembang

sebesar 99% perdrahan antepartum seperti solusio plasenta.

• penelitian di RSUD. DR. M. Djamil Padang dalam periode 2002-2004 dilaporkan terjadi 19 kasus solusio plasenta dalam 4867 persalinan

• Kehamilan pada wanita penyandang epilepsi dianggap kehamilan resiko tinggi

• 25%-33,3% serangan epilepsi akan meningkat selama hamil

Definisi

• Epilepsi kumpulan gejala dan tanda klinis, ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermitten. Terjadi akibat pelepasan muatan listrik abnormal dan berlebihan dineuron–neuron secara paroksismal.

Diagnosis • Minimal terdapat 2 kali kejang dalam kurun

waktu 24 jam.• Satu kejang yang tidak diprovokasi • Terdapat dua episode kejang yang diprovokasi

dengan reflek epilepsiPada kasus ini Pasien memiliki riwayat kejang

sejak 8 tahun yang lalu.kejang dapat terjadi 2-3x/ 1 bulan. Kejang yang dialami pasien terjadi tiba-tiba tanpa ada penyebabnya

Etiologi • 70% kasus epilepsi epilepsi idopatik• 30% kasus epilepsi epilepsi simptomatik

(trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak,toksik dan metabolik)

• Serangan epilepasi meningkat hormon estrogen, hormon tiroid

• Serangan epilepasi menurun hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron

Klasifikasi International League Against Epilepsy (ILAE) menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe seranganepilepsi): 1.Serangan parsial a.Serangan parsial sederhana (kesadaran baik)•Dengan gejala motorik•Dengan gejala sensorik •Dengan gejala otonom•Dengan gejala psikis

a. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu)

• Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran

• Gangguan kesadaran saat awal seranganb. Serangan umum sederhana • Parsial sederhana menjadi tonik-klonik • Parsial kompleks menjadi tonik-klonik • Parsial sederhana menjadi parsial

kompleks menjadi tonik-klonik

2. Serangan umum – Absans (Lena) – Mioklonik – Klonik – Tonik – Atonik (Astatik) – Tonik-klonik

3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap).

Pada kasus ini bentuk kejang yang terjadi berupa kejang umum tonik – klonik berlangsung <5dtk dan setelah dikonsultasikan ke spesialis saraf didiagnosis epilepsi grand mal.

Epilepsi pada kehamilanPengaruh kehamilan terhadap

epilepsiPengaruh epilepsi terhadap

kehamilan

Peningkatan resiko komplikasi obstetri

-1/3 ↑ serangan epilepsi- 1/3 perubahan serangan epilepsi

-1/3 ↓ frekuensi serangan

Pengaruh epilepsi pada kehamilanbeberapapenyebab yang dideteksi memicu kenaikan frekuensi bangkitan adalah:•Faktor Hormonal•Faktor Metabolik•Faktor devrivasi tidur•Faktor Psikologik dan emosional•Faktor Perubahan farmakokinetik pada obat anti epilepsi•Faktor Suplementasi asam folat•Faktor Ketaatan minum obat

Pada kasus ini meningkatnya frekwensi serangan kejang (>5x dalam sehari) pada trimester III ( 35 – 36 minggu ) disebabkan oleh perubahan hormonal ( kadar estrogen dan progesteron dalam plasma darah yang meningkat dan mencapai puncak nya pada kehamilan akhir )

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap kehamilan

Komplikasi maternal & janin Epilepsi Bukan epilepsi

Total kehamilan 371 125,423

Hiperemesis gravidarum 1%-3% 0,8%

Perdarahan pervaginam 5,1% 2,2%

Preeclampsia 7,5% 4,7%

Lahir dengan – SC/EV&EF 3,2% /6,3% 1,1 %/2,4%

Usia gestasi < 37 minggu 8,9% 5,0%

Berat lahir < 2500 g 7,4% 3,7%

Hipoksia 1,9% 0,7%

Malformasi kongenital 4,5% 2,2%

Cleft lip or palate 1,1%

Angka Mortalitas Janin (per 1000

kelahiran)

Stillbirth 5,3 7,8

Perinatanal 31,8* 14,6

Kematian neonatal 29,3* 8,0

Kematian postnatal 5,3 3,4

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap janin

• Kematian pada janin serangan ibu hamil mengalami kecelakaan (terjatuh, luka bakar dan tenggelam) dapat menyebabkan pecahnya selaput ketuban, perdarahan antepartum, persalinan prematur, infeksi.

• Kejang umum tonik klonik 1x DJJ lambat (transient fetal bradycardia selama 20 menit),

• Kejang berulang dan berlangsung lama komplikasi DJJ lebih berat mengganggu sirkulasi sistemik janin hipoksia.

Pengaruh epilepsi dan obat anti epilepsi terhadap janin

• Obat anti epilepsi secara kompetitif menghambat transpostasi vitamin K melalui plasenta Defisiensi vitamin K

• Obat anti epilepsi kematian janin, malformasi kongenital, perdarahan neonatus, berat badan lahir rendah, keterlambatan perkembangan, kesulitanmakan, dan epilepsi masa kanak-kanak.

• pada kasus ini terjadi perdarahan pervaginam pada trimester III(usia 35-36 minggu), preeklamsi dan IUFD. Perdarahan pervaginam yang terjadi disertai rasa nyeri dan rasa tegang pada perut. Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal diatas 22 minggu atau sebelum lahirnya anak

• Faktor predisposisi terjadinya solusio plasenta pada kasus ini yaitu adanya faktor paritas ibu (ibu hamil ke -4), faktor usia ibu (33 tahun), serta trauma langsung berupa terjatuh di kamar mandi disebabkan oleh serangan epilepsi sehingga terlepasnya plasenta yang menimbulkan hipoksia pada janin lalu mengakibatkan kematian janin.

• Pada pemeriksaan leopold sulit dinilai dan perut terasa tegang diakibatkan perdarahan yang berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang tidak dapat berkontraksi untuk menghentikan perdarahan tersebut. Dinding uterus teraba tegang dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sulit diraba. Darah yang keluar pada kasus ini juga berwarna merah hati merupakan Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan per vagina yang berwarna kehitaman.

Tatalaksana Kasus • Pada kasus ini ibu mengalami epilepsi dengan

perdarahan antepartum dan kehamilan letak lintang serta bayi yang IUFD.

• Dilakukan amniotomi pada saat pembukaaan 3-4 cm dan ketuban (+) bertujuan untuk mengurangi regangan dinding rahim dengan demikian diharapkan dapat mempercepat persalinan sekurang-kurangnya 6 jam.

• Namun 2 jam kemudian tangan bayi menumbung sesuai dengan teori letak lintang bahwa pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.

• tidak lama kemudian kemajuan bagian depan terhenti. Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Jika keadaan ini dibiarkan, terjadilah rupture uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapean

• Pada kasus ini sudah terdapat tanda impending rupture uteri diduga dari adanya hematuri. Maka pada kasus ini segera dilakukan tindakan operatif sectio caesaria setelah sebelumnya gagal direncanakan embriotomi.

TERMA KASIH