lapjag perinatologi

Laporan Jaga Perinatologi Tanggal 16-17 September 2014

Jam 15.00 wib – 07.00 WIB

Epi Nurafni

H1AP10043

Konsulen:

dr. Wasis Rohima, Sp.A, M.Kes

STASE KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD dr. M. Yunus BENGKULU

Pasien Lama Pasien Baru JK

8 Orang 2 Orang L: 5 OrangP: 5 Orang

Jumlah Pasien Perinatologi

Pasien PerinatalogiNo Nama Pasien/ JK/

UsiaDiagnosa Kerja Keterangan

1 By. Ny. FI/ P/ 1 hari Asfiksia SedangSepsis neonatorum

HIE

Dalam perawatan

2 By. FE/ L/ 4 hari Sepsis Neonatorum Dalam perawatan

3 By. Ny. ST/ P/ 2 hari • MeconiumAspiration Syndrome

Dalam perawatan

4 By. SA/ L/ 2 hari • RDS• BBLR

Dalam perawatan

5 By. Ny. DE/ L/ 0 hari • RDS• Sepsis Neonatorum

Dalam perawatan

6 By. Ny. IN/ L/ 0 hari • RDS• Asfiksia berat

Dalam perawatan

Pasien PerinatalogiNo Nama Pasien, Usia Diagnosa Kerja Keterangan

7 By. Ny. NS/ P/ 0 hari Obs. asfiksia Observasi

8 By. Ny. EL/ P/ 0 hari Obs. asfiksia Observasi

9 By. Ny. SI/ L/ 2 hari •Kejang Neonatorum e.c HIE•RDS

Dalam perawatan

10 By. RI/ P/ 2 hari •Gastroschizis + BBLR Dalam perawatan

Anamnesis (Alloanamnesis)

• Nama : By. Ri (MRS 16 Sept 2014, H+0)• Usia : 2 hari• No MR : 66.43.08• Jenis Kelamin : Perempuan

• Nama Orang tua : Ny. SK/ Tn. Ro• Umur : 20/ 25 th• Pendidikan : SD/ -• Pekerjaan : IRT/ Buruh Harian• Alamat : Air Batang Merpas, Kec. Nasal

Kab. Kaur• No. HP : 0853-8274-1139• Agama : Islam• Suku : Melayu

S• Keluhan Utama:

Usus keluar dari dinding perut sejak lahir

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak lahir (2 hari SMRS), usus keluar dari dinding perut. Usus berwarna kemerahan. Saat lahir, bayi langsung menangis dan tidak ada kesulitan bernapas.

10 menit setelah lahir, banyak cairan berwarna hijau yang keluar dari mulut dan hidung. Cairan terus menerus keluar.

20 menit setelah lahir, bayi dibawa ke RSUD

Kaur, dirawat di incubator selama 36 jam.

Kemudian di rujuk ke RSMY.

Sampai sekarang, bayi belum BAB dan BAK.

Menurut keterangan bidan di Kaur, lubang

anus dan lubang tempat BAK tidak ada.

• Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada

• Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada anggota

keluarga yang mengalami kelainan bawaan.

• Riwayat Kehamilan:

Ibu P1A0, memeriksakan kandungannya ke bidan

desa setiap bulan, trauma saat hamil tidak ada,

demam tidak ada. Nafsu makan menurun saat

hamil. Darah tinggi tidak ada.

Riwayat Kehamilan (Cont’d…)

Ibu bayi tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok, dan

tidak minum minuman beralkohol selama kehamilan

• Riwayat Kelahiran:

Bayi lahir spontan di rumah pada tanggal 15 September 2014

pukul 07.00 WIB, ditolong oleh dukun beranak, lahir langsung

menangis.

Lahir cukup bulan (38 minggu), BBL 1900 gram, KMK. PB,

LK, dan LD saat lahir tidak diketahui. Lahir dengan ketuban

jernih dan tali pusat normal.

• Riwayat Nutrisi:

Belum ada ASI ataupun susu formula yang

diberikan segera setelah dilahirkan. Sampai

sekarang bayi masih dipuasakan.

• Riwayat Imunisasi: belum ada

O

Pemeriksaan Fisik umum

• KU: TSS, rewel• Kesadaran: CM

• Tanda vital (23.35 WIB)

Saat Lahir• TD : -• HR : 150x/ menit• Pernapasan : 44x/menit, abdominal, regular, tidak

tampak menggunakan otot bantu napas• Suhu : 37,40 C

Data antropometrik (23.35 WIB)

• BB : 1900 gram

• PB : 45 cm

• LK : 30 cm

• LD : 27 cm

Status gizi (BB/ PB) = - 3SD (Gizi kurang)

Kepala:

bentuk simetris, caput succadenum tidak ada, cepal

hematom tidak ada, ubun-ubun besar rata tidak

membonjol, gerakan leher ada.

• Rambut : rambut yang tumbuh cukup dan tersebar

merata

• Wajah : simetris, warna kulit merah

• Mata: bentuk simetris, tidak ada kotoran/ sekret,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

• Telinga : posisi simetris, normal, tidak ada sekret

Kepala (Cont’d…)

• Hidung: bentuk utuh, tidak ada gerakan napas cuping

hidung, sekret tidak ada. Terpasang kanul O2.

• Mulut: bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada

bagian yang terbelah. Di sekitar mulut bayi tampak

warna hijau bekas cairan yang sudah kering.

• Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

tidak tampak penggunaan otot bantu napas

Thorax

Dada

I : bentuk simetris, tampak tarikan dinding dada yang

kuat saat bernapas, ada retraksi di intercostal,

subcostal dan substernal

P : papilla mamae menonjol, tidak ada massa di dinding

dada, vocal fremitus sama kiri dan kanan.

P : sonor di semua lapang paru

A : vesikuler di semua lapang paru, wheezing tidak ada,

ronki tidak ada.

Thorax

Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba di SIC 4, sedikit lateral dari

linea midklavikula sinistra.

P : batas jantung sulit ditentukan

A : bunyi jantung S1 S2 normal, reguler.

Abdomen (status lokalis)

I : kembung, tampak usus yang keluar dari

dinding perut. Warna kulit disekitarnya

kemerahan. Nanah tidak ada.

P : perut tegang, pembesaran hati dan lien sulit

dinilai.

P : timpani

A : bising usus ada, lebih kurang 3x/ menit

Punggung: kulit terlihat utuh, tidak terdapat

lubang dan benjolan pada tulang belakang.

Ekstremitas: jumlah jari tangan kanan 5, kiri 5, jari

kaki kanan 5, kiri 5. akral hangat, CRT < 2 detik

Anus: ada, mekonium belum keluar.

Genitalia eksterna: klitoris menonjol, lubang

uretra di bawah klitoris, labia mayor menutupi

labia minor.

A

• Gastroschizis, dd/ omfalokel• BBLR

PPlan Diagnosis Periksa darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit) Foto polos abdomen AP/ L

Tatalaksana• Jaga kehangatan bayi• Gastroschizis dibalut dengan kasa kering dan kantong plastik/ urine bag.• Bayi dipuasakan, pasang OGT.

• IVFD KAEN 1B VIII gtt/ menit (mikro)• O2 1 lpm• Inj Ampicillin 2x50 mg• Inj Gentamicin 1x10 mg

• Konsul bedah (operasi)

TERIMA KASIH

BB/ PB = -3SD (Gizi kurang)