lapjag perinatologi
DESCRIPTION
contoh laporan jaga koas anak fkik unib-RSMYTRANSCRIPT
Laporan Jaga Perinatologi Tanggal 16-17 September 2014
Jam 15.00 wib – 07.00 WIB
Epi Nurafni
H1AP10043
Konsulen:
dr. Wasis Rohima, Sp.A, M.Kes
STASE KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD dr. M. Yunus BENGKULU
Pasien Lama Pasien Baru JK
8 Orang 2 Orang L: 5 OrangP: 5 Orang
Jumlah Pasien Perinatologi
Pasien PerinatalogiNo Nama Pasien/ JK/
UsiaDiagnosa Kerja Keterangan
1 By. Ny. FI/ P/ 1 hari Asfiksia SedangSepsis neonatorum
HIE
Dalam perawatan
2 By. FE/ L/ 4 hari Sepsis Neonatorum Dalam perawatan
3 By. Ny. ST/ P/ 2 hari • MeconiumAspiration Syndrome
Dalam perawatan
4 By. SA/ L/ 2 hari • RDS• BBLR
Dalam perawatan
5 By. Ny. DE/ L/ 0 hari • RDS• Sepsis Neonatorum
Dalam perawatan
6 By. Ny. IN/ L/ 0 hari • RDS• Asfiksia berat
Dalam perawatan
Pasien PerinatalogiNo Nama Pasien, Usia Diagnosa Kerja Keterangan
7 By. Ny. NS/ P/ 0 hari Obs. asfiksia Observasi
8 By. Ny. EL/ P/ 0 hari Obs. asfiksia Observasi
9 By. Ny. SI/ L/ 2 hari •Kejang Neonatorum e.c HIE•RDS
Dalam perawatan
10 By. RI/ P/ 2 hari •Gastroschizis + BBLR Dalam perawatan
Anamnesis (Alloanamnesis)
• Nama : By. Ri (MRS 16 Sept 2014, H+0)• Usia : 2 hari• No MR : 66.43.08• Jenis Kelamin : Perempuan
• Nama Orang tua : Ny. SK/ Tn. Ro• Umur : 20/ 25 th• Pendidikan : SD/ -• Pekerjaan : IRT/ Buruh Harian• Alamat : Air Batang Merpas, Kec. Nasal
Kab. Kaur• No. HP : 0853-8274-1139• Agama : Islam• Suku : Melayu
S• Keluhan Utama:
Usus keluar dari dinding perut sejak lahir
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak lahir (2 hari SMRS), usus keluar dari dinding perut. Usus berwarna kemerahan. Saat lahir, bayi langsung menangis dan tidak ada kesulitan bernapas.
10 menit setelah lahir, banyak cairan berwarna hijau yang keluar dari mulut dan hidung. Cairan terus menerus keluar.
20 menit setelah lahir, bayi dibawa ke RSUD
Kaur, dirawat di incubator selama 36 jam.
Kemudian di rujuk ke RSMY.
Sampai sekarang, bayi belum BAB dan BAK.
Menurut keterangan bidan di Kaur, lubang
anus dan lubang tempat BAK tidak ada.
• Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada
• Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada anggota
keluarga yang mengalami kelainan bawaan.
• Riwayat Kehamilan:
Ibu P1A0, memeriksakan kandungannya ke bidan
desa setiap bulan, trauma saat hamil tidak ada,
demam tidak ada. Nafsu makan menurun saat
hamil. Darah tinggi tidak ada.
Riwayat Kehamilan (Cont’d…)
Ibu bayi tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok, dan
tidak minum minuman beralkohol selama kehamilan
• Riwayat Kelahiran:
Bayi lahir spontan di rumah pada tanggal 15 September 2014
pukul 07.00 WIB, ditolong oleh dukun beranak, lahir langsung
menangis.
Lahir cukup bulan (38 minggu), BBL 1900 gram, KMK. PB,
LK, dan LD saat lahir tidak diketahui. Lahir dengan ketuban
jernih dan tali pusat normal.
• Riwayat Nutrisi:
Belum ada ASI ataupun susu formula yang
diberikan segera setelah dilahirkan. Sampai
sekarang bayi masih dipuasakan.
• Riwayat Imunisasi: belum ada
O
Pemeriksaan Fisik umum
• KU: TSS, rewel• Kesadaran: CM
• Tanda vital (23.35 WIB)
Saat Lahir• TD : -• HR : 150x/ menit• Pernapasan : 44x/menit, abdominal, regular, tidak
tampak menggunakan otot bantu napas• Suhu : 37,40 C
Data antropometrik (23.35 WIB)
• BB : 1900 gram
• PB : 45 cm
• LK : 30 cm
• LD : 27 cm
Status gizi (BB/ PB) = - 3SD (Gizi kurang)
Kepala:
bentuk simetris, caput succadenum tidak ada, cepal
hematom tidak ada, ubun-ubun besar rata tidak
membonjol, gerakan leher ada.
• Rambut : rambut yang tumbuh cukup dan tersebar
merata
• Wajah : simetris, warna kulit merah
• Mata: bentuk simetris, tidak ada kotoran/ sekret,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Telinga : posisi simetris, normal, tidak ada sekret
Kepala (Cont’d…)
• Hidung: bentuk utuh, tidak ada gerakan napas cuping
hidung, sekret tidak ada. Terpasang kanul O2.
• Mulut: bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada
bagian yang terbelah. Di sekitar mulut bayi tampak
warna hijau bekas cairan yang sudah kering.
• Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak tampak penggunaan otot bantu napas
Thorax
Dada
I : bentuk simetris, tampak tarikan dinding dada yang
kuat saat bernapas, ada retraksi di intercostal,
subcostal dan substernal
P : papilla mamae menonjol, tidak ada massa di dinding
dada, vocal fremitus sama kiri dan kanan.
P : sonor di semua lapang paru
A : vesikuler di semua lapang paru, wheezing tidak ada,
ronki tidak ada.
Thorax
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di SIC 4, sedikit lateral dari
linea midklavikula sinistra.
P : batas jantung sulit ditentukan
A : bunyi jantung S1 S2 normal, reguler.
Abdomen (status lokalis)
I : kembung, tampak usus yang keluar dari
dinding perut. Warna kulit disekitarnya
kemerahan. Nanah tidak ada.
P : perut tegang, pembesaran hati dan lien sulit
dinilai.
P : timpani
A : bising usus ada, lebih kurang 3x/ menit
Punggung: kulit terlihat utuh, tidak terdapat
lubang dan benjolan pada tulang belakang.
Ekstremitas: jumlah jari tangan kanan 5, kiri 5, jari
kaki kanan 5, kiri 5. akral hangat, CRT < 2 detik
Anus: ada, mekonium belum keluar.
Genitalia eksterna: klitoris menonjol, lubang
uretra di bawah klitoris, labia mayor menutupi
labia minor.
A
• Gastroschizis, dd/ omfalokel• BBLR
PPlan Diagnosis Periksa darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit) Foto polos abdomen AP/ L
Tatalaksana• Jaga kehangatan bayi• Gastroschizis dibalut dengan kasa kering dan kantong plastik/ urine bag.• Bayi dipuasakan, pasang OGT.
• IVFD KAEN 1B VIII gtt/ menit (mikro)• O2 1 lpm• Inj Ampicillin 2x50 mg• Inj Gentamicin 1x10 mg
• Konsul bedah (operasi)
TERIMA KASIH
BB/ PB = -3SD (Gizi kurang)