kuisioner puskesmas rev 1)
Post on 08-Jul-2016
311 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMASDI DINAS KESEHATAN
I. PELAYANAN : PUSKESMAS……………….. II. IDENTITAS RESPONDEN : Berilah tanda silang (X) pada huruf sesuai pilihan anda
A. Pendidikan a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMPd. Tamat SLTA
f. Tamat S2/S3
B. Usia : tahun
C. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
D. Pekerjaan a. Pelajar / Mahasiswa b. PNS/TNI/Polri
c. Swasta
d. Wiraswasta
e. Tidak bekerjaE. Penghasilan keluarga a. < 1.000.000
b. 1000.000 - 2000.000
c. >2.000.000 - 5.000.000
d. >5.000.000e. Tidak Tahu
F. JENIS PEMBIAYAAN a. Umum
b. PKMS (Pemeliharaan Kesehatan Masy Surakarta)
c. JKN PBI (Jamkesmas)d. JKN non PBI (Mandiri)/ BPJS
Petunjuk:
STP Sangat Tidak Puas
TP Tidak Puas
CP Cukup Puas
P Puas
SP Sangat Puas
III. PERTANYAAN KINERJA PENDAFTARAN
NO PERTANYAANNILAI
5
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan pendaftaran
e. Tamat Akademi/S1
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
2 Kesesuaian pelayanan pendaftaran dengan kebutuhan pasien
3 Kecepatan pelayanan pendaftaran
4 Keadilan terhadap pelayanan kepada pasien
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
5Petugas pendaftaran cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
6Kemampuan petugas pendaftaran dalam menangani setiap keluhan pasien
C Jaminan pelayanan/ Assurance
7 Ketrampilan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
8Kemampuan petugas pendaftaran dalam berkomunikasi dengan pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
9 Petugas pendaftaran ramah, perhatian, dan sopan
10 Tanggapan petugas terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
11 Kebersihan dan kerapihan ruangan pendaftaran
12 Penampilan petugas pendaftaran rapi dan sopan
13 Sarana perlengkapan pelayanan pendaftaran
14 Kenyamanan ruang tunggu
F Accesibility/Kemudahan
15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan biaya yang ditetapkan
16 Ruang pelayanan pendaftaran mudah ditemukan
IV. PERTANYAAN KINERJA POLI UMUM
NO PERTANYAANNILAI
5
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan Poli umum
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli umum
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
5Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan dan kerapihan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien12 Privacy pada saat pemeriksaan
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan
V. PERTANYAAN KINERJA POLI GIGI
NO PERTANYAANNILAI
5
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan Poli Gigi
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli Gigi
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan , kerapihan dan kenyamanan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien12 Privacy pada saat pemeriksaan F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan
VI. PERTANYAAN KINERJA KIA/KB/ANC/IMUNISASI
NO PERTANYAANNILAI
5A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan KIA/ KB/ANC/IMUNISASI
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan KIA/KB/ANC/IMUNISASI
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan ,kerapihan dan kenyamanan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
12 Privacy pada saat pemeriksaan F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan
VII PERTANYAAN KINERJA APOTEK
NO PERTANYAANNILAI
5
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Kecepatan waktu pelayanan apotek
2 Kesesuaian penyerahan obat dengan pasien
3 Ketepatan pemberian obat dengan resep
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
4 Petugas apotek cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
5 Sikap dan perilaku petugas apotek dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
6 Kesungguhan dan ketelitian petugas apotek dalam memberikan pelayanan
7 Pemberian informasi obat petugas apotek kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
8 Petugas apotek ramah, perhatian, dan sopan
9 Tanggapan petugas apotek terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
10 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotek
11 Penampilan petugas apotek berpakaian rapi dan sopan
12 Kelengkapan sarana pelayanan apotek13 Kenyamanan ruang tunggu apotekF Accesibility/Kemudahan14 Keberadaan petugas di ruang apotek15 Ruang apotek mudah ditemukan
VIII PERTANYAAN KINERJA LABORATORIUM
NO PERTANYAANNILAI
5
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Kecepatan waktu pelayanan Laboratorium
2Kesesuaian penyerahan hasil pemeriksaan dengan identitas pasien
3Ketepatan pemberian hasil pemeriksaan dengan jenis permintaan pemeriksaan
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
4 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
5 Petugas cekatan dalam pengambilan sampel pemeriksaan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
6petugas melakukan konfirmasi ulang data pasien dalam memberikan pelayanan
7Petugas melakukan konfirmasi ulang atas jenis pemeriksaan yang diminta pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
8 Petugas laboratorium ramah, perhatian, dan sopan
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.
9 petugas laboratorium menanggapi dengan baik terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
10 Kebersihan dan kerapihan ruangan laboratorium
11Penampilan petugas laboratorium dalam berpakaian rapi dan sopan
12 Kelengkapan sarana pelayanan laboratorium13 Kenyamanan ruang tunggu laboratoriumF Accesibility/Kemudahan14 Keberadaan petugas di ruang pelayanan laboratorium15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan16 Ruang laboratorium mudah ditemukan
IX SARAN
IX KRITIK
X KELEBIHAN PUSKESMAS
TERIMA KASIH
KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMASDI DINAS KESEHATAN
b. Perempuan
NILAI
4 3 2 1
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
NILAI
4 3 2 1
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
NILAI
4 3 2 1
NILAI
4 3 2 1
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
NILAI
4 3 2 1
ok
NILAI4 3 2 1
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan
top related