kelainan kelenjar tcvjbvm.nbiroid dan paratiroid

KELAINAN KELENJAR KELAINAN KELENJAR TIROID DAN TIROID DAN PARATIROIDPARATIROID

Nurdin S.Kep.,Ns.Nurdin S.Kep.,Ns.

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Kelenjar tiroid terletak di bagian depan Kelenjar tiroid terletak di bagian depan leher, terdiri dari 2 lobus,dihubungkan oleh leher, terdiri dari 2 lobus,dihubungkan oleh ismus dan menutupi cincin trakhea 2 dan 3, ismus dan menutupi cincin trakhea 2 dan 3, Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga setiap pada fasia pretrakea sehingga setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Sifat inilah yang digunakan diklinik kranial. Sifat inilah yang digunakan diklinik untuk menentukan apakah suatu bentukan untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.atau tidak.

Biosintesis hormon tiroidBiosintesis hormon tiroid

Hormon utama : Triiodotironin (T3), Hormon utama : Triiodotironin (T3), Tiroksin (T4).Tiroksin (T4).

Yodium merupakan unsur utama Yodium merupakan unsur utama pembentukan hormon tiroid, oki, pembentukan hormon tiroid, oki, harus tersedia cukup dan harus tersedia cukup dan berkesinambungan. berkesinambungan.

Sumber yodium : makanan laut, susu, Sumber yodium : makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam daging, telur, air minum, garam beryodium, dsb.beryodium, dsb.

Yodium diserap diYodium diserap di duodenum dan duodenum dan lambung, dan kira-kira sepertiga lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sedangkan sisanya kelenjar tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih.dikeluarkan lewat air kemih.

Efek metabolik hormon Efek metabolik hormon tiroidtiroid

KalorigenikKalorigenik TermoregulasiTermoregulasi Metabolisme protein (kadar faal: anabolik, Metabolisme protein (kadar faal: anabolik,

dosis besar : katabolik)dosis besar : katabolik) Metabolisme karbohidrat, bersifat Metabolisme karbohidrat, bersifat

diabetogenikdiabetogenik Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesa Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesa

kolesterol,tetapi proses degradasi kolesterol kolesterol,tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat. Sehingga pada hiperfungsi tiroid lebih cepat. Sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah, sedangkan pada kadar kolesterol rendah, sedangkan pada hipotiroidisme kadar kolesterol meningkat.hipotiroidisme kadar kolesterol meningkat.

Vitamin A, konversi provitamin A menjadi Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati membutuhkan hormon vitamin A di hati membutuhkan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.dijumpai karotenemia.

H.H. tiroid penting utnuk pembentukan saraf tiroid penting utnuk pembentukan saraf otak dan perifer, khususnya 3 thn pertamaotak dan perifer, khususnya 3 thn pertama kehidupankehidupan

Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare; gangguan sehingga sering terjadi diare; gangguan faal hati; anemia defisiensi fe, dan faal hati; anemia defisiensi fe, dan hipertiroidisme.hipertiroidisme.

Juga berperan dalam sintesi hormon Juga berperan dalam sintesi hormon gonadotropin, hormon pertumbuhan, gonadotropin, hormon pertumbuhan, reseptor beta adrenergik.reseptor beta adrenergik.

Transportasi hormonTransportasi hormon

T3 dan T4 diikat oleh protein pengikat dalam T3 dan T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (serum (bbinding protein) ; TBG (tiroxyn inding protein) ; TBG (tiroxyn binding globulin), TBPA (tiroxyn binding binding globulin), TBPA (tiroxyn binding prealbumin), serum albumin.prealbumin), serum albumin.

Penggunaan obat tertentu misalnya salisilat, Penggunaan obat tertentu misalnya salisilat, hidantoin, anti inflamasi menyebabkan hidantoin, anti inflamasi menyebabkan kadar hormon total menurun karena obat-kadar hormon total menurun karena obat-obat tersebut secara kompetitif mengikat obat tersebut secara kompetitif mengikat protein, sehingga kadar hormon bebas protein, sehingga kadar hormon bebas meningkat , dan akan memberi umpan balik meningkat , dan akan memberi umpan balik negatif.negatif.

Pengaturan Faal TiroidPengaturan Faal Tiroid

Ada 4 macam kontrol terhadap Ada 4 macam kontrol terhadap kelenjar tiroid :kelenjar tiroid :– TRHTRH– TSHTSH– Umpan balik sekresi hormon. Peran Umpan balik sekresi hormon. Peran

penting T3 & T4 bebas, bukan yang penting T3 & T4 bebas, bukan yang terikat.terikat.

– Pengaturan ditingkat kelenjar tiroid Pengaturan ditingkat kelenjar tiroid sendiri, kadar yodium intra tiroid.sendiri, kadar yodium intra tiroid.

Hubungan Tiroid dengan Hubungan Tiroid dengan beberapa kelenjar endokrinbeberapa kelenjar endokrin

Korteks adrenal : Kortikosteroid dan ACTH Korteks adrenal : Kortikosteroid dan ACTH menghambat tiroid dgn cara meningkatkan menghambat tiroid dgn cara meningkatkan clearance yodium menghambat TSH clearance yodium menghambat TSH hipofise. Pada krisis tiroid sering terlihat hipofise. Pada krisis tiroid sering terlihat insufisiensi adrenal karena disappereance insufisiensi adrenal karena disappereance rate dipercepat.rate dipercepat.

Medulla adrenal : banyak gejala klinik Medulla adrenal : banyak gejala klinik hipertiroidisme yg dihubungkan dengan hipertiroidisme yg dihubungkan dengan peningkatan sensitisasi jaringan terhadap peningkatan sensitisasi jaringan terhadap katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi.katekolamin yang tinggi.

Gonad : Kadar tiroid normal sangat Gonad : Kadar tiroid normal sangat diperlukan untuk pengeluaran LH diperlukan untuk pengeluaran LH hipofise, menstruasi ovulatori, hipofise, menstruasi ovulatori, fertilitas, dan kehidupan fetus. fertilitas, dan kehidupan fetus. Hormon tiroid yang tinggi akan Hormon tiroid yang tinggi akan menghambat menars, menyebabkan menghambat menars, menyebabkan infertilitas, dan kematian fetus.infertilitas, dan kematian fetus.

Gangguan akibat defisiensi Gangguan akibat defisiensi yodiumyodium

GAKIGAKI Gondok endemik, masalah kesehatan Gondok endemik, masalah kesehatan

masyarakat yang sering ditemukan masyarakat yang sering ditemukan di daerah pegunungan (pegunungan di daerah pegunungan (pegunungan Alpen, Himalaya, Andes, Bukit Alpen, Himalaya, Andes, Bukit barisan, dsb)barisan, dsb)

etiologietiologi

defisiensi yodium, defisiensi yodium, faktor goitrogen, tiosianat dari ketela faktor goitrogen, tiosianat dari ketela

dan sulphurated hidrocarbondan sulphurated hidrocarbon kelebihan unsur yodium, kelebihan unsur yodium, faktor trace elements dan faktor faktor trace elements dan faktor

genetik,genetik, faktor nutrisifaktor nutrisi

Spektrum GAKISpektrum GAKI

Fetus : abortus, lahir mati, anomali Fetus : abortus, lahir mati, anomali kongenital, meningkatnya kematian kongenital, meningkatnya kematian perinatal (PMR), meningkatnya perinatal (PMR), meningkatnya kematian anak (IMR), kretin endemik kematian anak (IMR), kretin endemik (gangguan mental, bisu-tuli), Kretin (gangguan mental, bisu-tuli), Kretin miksedematosa (cebol, gangguan miksedematosa (cebol, gangguan mental).mental).

Neonatus : defek psikomotor, gondok Neonatus : defek psikomotor, gondok neonatal, hipotiroidisme nenonatal.neonatal, hipotiroidisme nenonatal.

Spektrum GAKISpektrum GAKI

Anak dan remaja : gondok, Anak dan remaja : gondok, hipotiroidisme juvenil, gangguan hipotiroidisme juvenil, gangguan fungsi mental, gangguan fungsi mental, gangguan perkembangan fisis.perkembangan fisis.

Dewasa : gondok dengan segala Dewasa : gondok dengan segala akibatnya, hipotiroidisme, gangguan akibatnya, hipotiroidisme, gangguan fungsi mental.fungsi mental.

Survei epidemiologis Gondok Survei epidemiologis Gondok endemikendemik

Modifikasi Perez 1960 :Modifikasi Perez 1960 :– Grade 0 : tidak terabaGrade 0 : tidak teraba– Grade I : teraba tapi tidak terlihatGrade I : teraba tapi tidak terlihat– Grade II : Mudah dilihat kepala posisi Grade II : Mudah dilihat kepala posisi

biasabiasa– Grade III: terlihat dari jarak tertentuGrade III: terlihat dari jarak tertentu

Dampak defisiensi yodium Dampak defisiensi yodium terhadap kesehatanterhadap kesehatan

Gondok, reaksi adaptasi dari Gondok, reaksi adaptasi dari kekurangan yodiumkekurangan yodium

Gondok endemik dan kanker tiroidGondok endemik dan kanker tiroid Defisiensi tiroid dan hubungannya Defisiensi tiroid dan hubungannya

dengan kesuburan, menstruasi dsb.dengan kesuburan, menstruasi dsb. HipotiroidismeHipotiroidisme Kretin endemik dan berbagai Kretin endemik dan berbagai

kelainan sspkelainan ssp

pencegahanpencegahan

Program pencegahan jangka lama Program pencegahan jangka lama (longterm prevention programme) (longterm prevention programme) dengan yodiumdengan yodium

Struma nodosa non toksikStruma nodosa non toksik

Apabila pada pemeriksaan kelenjar Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma pembesaran ini disebut struma nodosa.nodosa.

Struma nodosa tanpa disertai tanda-Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksiknodosa non toksik

Paling sering dijumpaiPaling sering dijumpai

Pada setiap orang dapat dijumpai masa di Pada setiap orang dapat dijumpai masa di mana kebutuhan akan tyroxin meningkat mana kebutuhan akan tyroxin meningkat (masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, (masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi atau kehamilan, laktasi, menopause, infeksi atau stress)stress)

Hiperplasia dan involusi kelenjar tiroidHiperplasia dan involusi kelenjar tiroid Nodularitas hingga perubahan arsitektur Nodularitas hingga perubahan arsitektur

aliran darah menyebabkan iskemia,fibrosis, aliran darah menyebabkan iskemia,fibrosis, nekrosis, kalsifikasi, pembentukan nekrosis, kalsifikasi, pembentukan kista,perdarahan dlm kista.kista,perdarahan dlm kista.

Perubahan lainnya juga terbentuk nodul Perubahan lainnya juga terbentuk nodul autonom, suatu nodul panas, bila terdiri dari autonom, suatu nodul panas, bila terdiri dari banyak sel dpt mneyebabkan hipertiroidismebanyak sel dpt mneyebabkan hipertiroidisme

Klasifikasi struma nodosa non Klasifikasi struma nodosa non toksiktoksik

Berdasarkan jumlah nodul : struma Berdasarkan jumlah nodul : struma nodosa soliter (uninodosa), struma nodosa soliter (uninodosa), struma multinodulermultinoduler

Berdasarkan kemampuan Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif : nodul menangkap yodium radioaktif : nodul dingin, nodul hangat, nodul panasdingin, nodul hangat, nodul panas

Berdasarkan konsistensinya : nodul Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, dan sangat keraslunak, kistik, keras, dan sangat keras

Pemeriksaan struma nodosaPemeriksaan struma nodosa

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik Sidik tiroidSidik tiroid USGUSG Pemeriksaan tanda keganasanPemeriksaan tanda keganasan

– biopsi jarum halus (FNA)biopsi jarum halus (FNA)– TermografiTermografi– Petanda tumor (tumor marker)Petanda tumor (tumor marker)

FNAFNA

Gambaran klinik struma Gambaran klinik struma nodosanodosa

Pasien datang dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan kosmetik atau takut keganasan, kosmetik atau takut keganasan,

keluhan penekanan pada leher atau keluhan penekanan pada leher atau trakheatrakhea

Biasanya tidak nyeri, kecuali bila ada Biasanya tidak nyeri, kecuali bila ada perdarahan di dalam nodul.perdarahan di dalam nodul.

Diagnosis ditegakkan atas dasar Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dngan adanya struma yang bernodul dngan keadaan eutiroid.keadaan eutiroid.

pengobatanpengobatan

Strumektomi,Strumektomi, L Tyroxin 4 – 5 bulanL Tyroxin 4 – 5 bulan Aspirasi pada kista tiroidAspirasi pada kista tiroid

SEKIAN DAN SEKIAN DAN TERIMA TERIMA KASIHKASIH

tiroiditistiroiditis

Ditandai dengan pembesaran, Ditandai dengan pembesaran, peradangan, dan disfungsi kelenjar peradangan, dan disfungsi kelenjar tiroid.tiroid.

Klasifikasi : Klasifikasi : – Akut (supuratif)Akut (supuratif)– Subakut (tiroiditis de Quervein)Subakut (tiroiditis de Quervein)– Menahun Menahun

Limfositik (hashimoto)Limfositik (hashimoto) Non spesifikNon spesifik Fibrous invasif. (Riedel)Fibrous invasif. (Riedel)

Tiroiditis subakut Tiroiditis subakut (Tiroiditis de quervain, non infectious (Tiroiditis de quervain, non infectious

tiroiditis, giant cell tiroiditis)tiroiditis, giant cell tiroiditis) Etiologi : belum jelas, diduga virusEtiologi : belum jelas, diduga virus Gejala klinik : Gejala klinik :

– 75% kasus nyeri dileher bagian depan 75% kasus nyeri dileher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise,menjalar ke telinga, demam, malaise,

– Teraba tiroid membesar dan nyeri Teraba tiroid membesar dan nyeri tekan, kadang takhikardia, demam, tekan, kadang takhikardia, demam, tremor dan tanda lain hipertiroidisme.tremor dan tanda lain hipertiroidisme.

Pengobatan : Sembuh sendiri,Pengobatan : Sembuh sendiri,

Simptomatik terhadap gejalaSimptomatik terhadap gejala

Tiroiditis HashimotoTiroiditis Hashimoto

Etiologi : AutoimunEtiologi : Autoimun Gejala klinik : Gejala klinik :

– Tanda hipertiroid kemudian diikuti Tanda hipertiroid kemudian diikuti hipotiroidhipotiroid

– Pembesaran kelenjar tiroidPembesaran kelenjar tiroid– T3 dan T4 meningkat pada fase akut T3 dan T4 meningkat pada fase akut

dan menurun setelah kronisdan menurun setelah kronis– Tiroid autoantibodi (Tiroglobulin dan Tiroid autoantibodi (Tiroglobulin dan

mikrosomal) meningkatmikrosomal) meningkat

Komplikasi : Hipotiroidisme, penyakit Komplikasi : Hipotiroidisme, penyakit addison, DM, sirosis biliaris, addison, DM, sirosis biliaris,

Pengobatan simptomatik, levotiroid Pengobatan simptomatik, levotiroid 0,1 -0,5 bila hipotiroid dan struma 0,1 -0,5 bila hipotiroid dan struma terlalu besar.terlalu besar.

Prognosis : baik bisa remisi sendiriPrognosis : baik bisa remisi sendiri

Karsinoma tiroidKarsinoma tiroid

Tekanan massa tumor pada sekitarnyaTekanan massa tumor pada sekitarnya Pernah radiasi didaerah kepala atau leherPernah radiasi didaerah kepala atau leher Benjolan di leher tidak sakitBenjolan di leher tidak sakit Suara parau (paralisis N.laringeal yang Suara parau (paralisis N.laringeal yang

rekuren)rekuren) Laboratorium : Tiroglobulin meningkatLaboratorium : Tiroglobulin meningkat Scanning/scintiscan : “cold nodul”Scanning/scintiscan : “cold nodul”

Komplikasi : tergantung tipe Komplikasi : tergantung tipe karsinoma (tipe anaplastik lebih karsinoma (tipe anaplastik lebih agresif), hipoparatiroidisme, agresif), hipoparatiroidisme, kelumpuhan pita suarakelumpuhan pita suara

Pengobatan : operasi merupakan Pengobatan : operasi merupakan tindakan pilihantindakan pilihan

HipertiroidismeHipertiroidisme

Hiperfungsi glandula tiroidea yang Hiperfungsi glandula tiroidea yang menyebabkan peningkatan hormon menyebabkan peningkatan hormon tiroksin bebas dalam darah.tiroksin bebas dalam darah.

Etiologi : penyakit graves (antibodi Etiologi : penyakit graves (antibodi reseptor TSH yang merangsang reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid) dan nodul tiroid aktivitas tiroid) dan nodul tiroid toksik (autonomi tiroid itu sendiri)toksik (autonomi tiroid itu sendiri)

Gejala klinik : Gejala klinik : – gelisah, gelisah, – palpitasi, palpitasi, – kaget-kaget, kaget-kaget, – mudah tersinggung, mudah tersinggung, – mudah gugup, mudah gugup, – banyak keringat, banyak keringat, – lingkungan selalu terasa panas hingga senang lingkungan selalu terasa panas hingga senang

hawa dingin, hawa dingin, – capek hingga susah berdiri, capek hingga susah berdiri, – menstruasi tidak teratur, menstruasi tidak teratur, – berat badan merosot (metabolisme meningkat, berat badan merosot (metabolisme meningkat,

sering diare, selera makan menurun)sering diare, selera makan menurun)

Gejala Klinik :Gejala Klinik :– StrumaStruma– Tekanan nadi (sistolik-diastolik) tinggi, Tekanan nadi (sistolik-diastolik) tinggi,

takhikardiatakhikardia– Duduk tidak tenang, jari-jari tremor, Duduk tidak tenang, jari-jari tremor,

kulit halus kebiru-biruan dan lembabkulit halus kebiru-biruan dan lembab– Mata terkesan membelalakMata terkesan membelalak– Kelenjar gondok membesar dan Kelenjar gondok membesar dan

terdengar bisingterdengar bising

Laboratorium : FT4, T3, T4 serum Laboratorium : FT4, T3, T4 serum meningkatmeningkat

CT Scan dan USGCT Scan dan USG Komplikasi : Oftalmopathi, krisis Komplikasi : Oftalmopathi, krisis

tiroid, atrium fibrilasi, gagal jantung, tiroid, atrium fibrilasi, gagal jantung, paralisis periodik dan impotensiparalisis periodik dan impotensi

Pengobatan :Pengobatan :– Diet cukup kalori dan vitaminDiet cukup kalori dan vitamin– PTU (propiltiourasil)PTU (propiltiourasil)– PropranololPropranolol– Yodium radioaktifYodium radioaktif– DiltiazemDiltiazem– Strumektomi, bila sudah eutiroidStrumektomi, bila sudah eutiroid

Hipotiroidisme dan Hipotiroidisme dan miksedemamiksedema

Dasar kelainan : kekurangan tyroxin oleh Dasar kelainan : kekurangan tyroxin oleh berbagai sebab.berbagai sebab.

Keluhan utamaKeluhan utama : rasa lemah dan capek, : rasa lemah dan capek, konstipasi, tak tahan hawa dingin, konstipasi, tak tahan hawa dingin, menoraghia, kurang keringat, suara parau, menoraghia, kurang keringat, suara parau, mialgia atau atrhalgia, berat badan mialgia atau atrhalgia, berat badan bertambahbertambah

Tanda penting : Tanda penting : kulit kering bersisik, kulit kering bersisik, tebal dan dingin, alis gugur, lidah tebal tebal dan dingin, alis gugur, lidah tebal dan kotor, foetor ex or, bradikardia, dan kotor, foetor ex or, bradikardia, bradipnea, refleks tendon lemah.bradipnea, refleks tendon lemah.

Laboratorium : Kadar tiroksin rendahLaboratorium : Kadar tiroksin rendah Komplikasi :Komplikasi :

– PJK dan gagal jantung kongestifPJK dan gagal jantung kongestif– Rentan infeksiRentan infeksi– MegakolonMegakolon– PsikosisPsikosis– AbortusAbortus– KomaKoma

Pengobatan : levotiroksin 0,1-0,5 Pengobatan : levotiroksin 0,1-0,5 mg/hari, ekstrak tiroid.mg/hari, ekstrak tiroid.

Prognosis : Dengan terapi prognosis Prognosis : Dengan terapi prognosis baik baik

HipoparatiroidismeHipoparatiroidisme

Kekurangan parathormon (pasca Kekurangan parathormon (pasca strumektomi/tiroidektomi), sehingga strumektomi/tiroidektomi), sehingga metabolisme calsium dan fosfat metabolisme calsium dan fosfat tergangguterganggu

Keluhan pokok : mudah kejang-kejang Keluhan pokok : mudah kejang-kejang (tetani dan konvulsi)(tetani dan konvulsi)

Laboratorium : Laboratorium : – hipokalsemia mengakibatkan hipokalsiuriahipokalsemia mengakibatkan hipokalsiuria– Hipofosfaturia sebagai akibat hipofosfatemiaHipofosfaturia sebagai akibat hipofosfatemia

Pengobatan : pemberian kalsium dan Pengobatan : pemberian kalsium dan vitamin Dvitamin D

Prognosis : Buruk bila terapi lambatPrognosis : Buruk bila terapi lambat

HiperparatiroidismeHiperparatiroidisme

Sekresi parathormon berlebihanSekresi parathormon berlebihan Gejala klinik : sering asimptomatik, Gejala klinik : sering asimptomatik,

abdominal discomfort, ulkus peptikum, abdominal discomfort, ulkus peptikum, poliuria, nyeri tulang-tulang, lemah, poliuria, nyeri tulang-tulang, lemah, BB merosotBB merosot

Tanda penting : kiposisTanda penting : kiposis Laboraotium : hiperkalsemia, Laboraotium : hiperkalsemia,

hiperfosfatemia, alkalifosfatase hiperfosfatemia, alkalifosfatase meninggimeninggi

Pemeriksaan khususPemeriksaan khusus : foto tulang : : foto tulang : osteitis fibrosa systica generalisataosteitis fibrosa systica generalisata

KomplikasiKomplikasi : fraktur spontan, gagal : fraktur spontan, gagal ginjalginjal

PengobatanPengobatan : operasi kelenjar : operasi kelenjar paratiroidparatiroid

PrognosisPrognosis : Bila tanpa operasi penyakit : Bila tanpa operasi penyakit berjalan progresif, prognosis berjalan progresif, prognosis berhubungan langsung dengan berhubungan langsung dengan keadaan gangguan fungsi ginjalkeadaan gangguan fungsi ginjal