Slide 1

KELAINAN PADA KELENJAR TIROID:

Oleh: dr. Pandji M,SpPD,KEMD FINASIM1BIOSINTESIS HORMON TIROIDBERAT: 20 gramMIKROS: Banyak folikel 50 500 m berisi KOLOID, terdiri dari GLIKO PROTEINTIROGLOBULIN: Sejenis albumin yang menjadi MIT & DIT

YODIUM Merupakan unsur pokok Hormon Tyroid Banyak terdapat pada : Makanan Laut, Susu, Daging, Telur, Air Minum, Garam.Diserap usus halus + lambung.1/3 ditangkap kel. Tyroid, sisa air kemih.95% simpanan Yodium tubuh dalam kel. Tyroid.Sisanya dalam sirkulasi & jaringan dengan proses rumit,Yodium yang tertangkap sel ini diubah (hormon melalui beberapa tahapan 7 tahap)2IODINE METABOLISMTHYROIDLIVER &OTHERTISSUEAs T3 & T4 :80 g I-120 g I-40 g I-60 g I-Feces :20 g I-Feces :480 g I-Daily intake : 500 g I- 3Thyroxine and its precursors: Structure & Synthesis

4

5Thyroxine and its precursors: ActivityT4 mainly functions as a prohormone. T3 is the main active thyroid hormone and has the highest binding affinity for thyroid hormone receptor (TR).Thyroid hormone activity can be increased in plasma without new synthesis by converting T4 to T3.If too much thyroid activity is present T4 is converted to the inactive metabolite rT3 to reduce activity.

6Kelainan embrio:Laringeal thyroidRetrosternal thyroidAgenesis satu/dua lobusTSH pengaruhi step-step produksi hormonTrapping of IPeroxidase linking of I to tyrosineCoupling of m/o to form T3 and T4Release of T3 and T4Secretes T4 >>> T3

90% dari T3 aktive di sirkulasi adalah hasil deiodenase T4 ~ direct feed back inhibition TSH ~TRH.99% thyroid hormon di sirkulasi terikat oleh TBG hanya yang free hormon bekerja di reseptor inti sel

7Pengambilan IodiumKel. Tiroid melakukan transport aktiv iodide-trapping mechanisme atau pompa iodida. Mekanisme transpor aktiv I dirangsang TSH, juga bergantung Na+, K+ ATP-aseKelenjar usus, mukosa lambung, plasenta, kelenjar mamae juga melakukan transport Iodida melawan gradien konsentrasi tetapi tidak dipengaruhi TSH.8T3 & T4 Control Pathways & Diseases from Malfunction

9

T3 & T4 Control Pathways & Diseases from Malfunction10EFEK METABOLIK HORMON TYROIDKalorigenikTermoregulasiMetabolisme protein (ekses) katabolisme proteinMetabolisme karbohidrat absorbsi Metabolisme lipid receptor HDL di hati Pengeluaran kolesterol dari sirkulasi116.Metabolisme vitamin merubah caroten Vit A dalam hati metab , kebutuhan Vit

7.Untuk pertumbuhan saraf sentral & periferPada perifer wkt reaksi reflek tegang lebih singkatPada saraf pusat perkembangan otak gangguan Melinisasi Sinaps

8.Lain-lainPada jantung meningkatkan jumlah & afinitas reseptor adrenergik meningkatnya efek kepekaan Kinotropik & Konotropik Katekolamin

12PENYAKITNYAFungsional Hipertr + Hyperplasia.Toksik difus FravesToksik nodular Plummerb.Toksik nodularNeoplasmaa.Jinak Adenomab.Ganas Ca Papilary Folliculary AnaplastikInfeksia.Akutab.Sub akuta =Non supptiroiditase Quervainc.Kronis Tiroiditas TBC Tiroiditas Hashimoto Tiroiditas Riedel13Pemeriksaan tiroidAnamnesaPemeriksaan fisikLaboratorium (T3,T4,TSH)Imaging (X-foto,USG,CT/MRI)FNANodul tunggalNodul keras

14Diagnosis klinisMorfologiUninodosaMultinodosaDiffusaFungsiEutiroidHipertiroidhipotiroidPatofisiologi

?15GONDOK ENDEMIKBatasanPenyebabDefisiensi IodiumDiagnosis Study Epidemiologi Angka Prevalensi Angka InsidenManajemen Suplementasi Iodium Oral, Injection Suplementation hormon Tiroid16GONDOK ENDEMIK

Defisiensi iodium merupakan penyebab timbulnya gondok endemik (sering disebut sebagai IDD).Kelebihan asupan iodium dapat pula menimbulkan pembesaran gondok (namun bukan endemik sebagai akibat adanya hambatan hormogenesis tiroid (Wolff Chaikoff effect) serta meningkatnya TSH yang akan merangsang timbulya hiperplasi kelenjar gondok.

17Iodium dapat menembus plasenta dan berperan pada pertumuhan jaringan otak pada masa kandungan.Kekurangan iodium pada masa kehamilan awal akan sangat berpengaruh terhadap intelegensi janin pada masa mendatang.Beberapa bahan mempunyai efek goitrogenik yang akan menghambat penyerapan iodium18PENETAPAN DAERAH ENDEMIK

Berdasarkan hasil SURVEY POPULASIPopulasi ANAK USIA SEKOLAHPrevalensi > 10%Populasi TOTAL PENDUDUKPrevalensi > 5%Berdasarkan hasil PEMERIKSAAN KANDUNGAN IODIUM URINERata-rata ekskresi iodium urine penduduk < 100 mikro g/hari.

19SIMPLIFIED CLASSIFICATION of GOITER by PALPATION

20EPIDEMIOLOGICAL CRITERIA for ASSESSINGTHE SEVERITY of IDD BASED ON THE PREVALENCE of GOITER IN SCHOOL-AGED CHILDREN

21DASAR PENETAPAN STRATA BERAT-RINGAN SUATU DAERAH ENDEMIKBerdasarkan hasil SURVEY POPULASIRINGAN> 5% - 10%SEDANG> 10% - 30%BERAT> 30%Berdasarkan hasil PEMERIKSAAN KADAR IODIUM URINERINGAN50 - 100 mikro-g/LSEDANG25 - 50 mikro-g/LBERAT< 25 mikro-g/L22THE SPECTRUM of IDD

23OPTION CORRECTION of IDDAdministration of iodizel oil capsules every 6-18 months.Direct administration of iodine solutions, Lugols iodine, at regular intervals (once a month is sufficient).Iodization of salt supplies.Iodization of water supplies by direct addition of iodine solution.Via special delivery mechanism24TirotoksikosisApapun sebabnya manifestasi klinisnya sama Berhubungan dengan : Lama tirotoksikosisUkuran dan bentuk kelenjar tiroidAda tidaknya manifestasi ekstra tiroid dari penyakit Graves

25Etiologi Tirotoksikosis & HipertiroidismBENTUK PALING SERING Ambilan Iodium radioaktif di leherDiffuse toxic goiter (Graves disease)MeningkatToxic multinodular goiter (Plummers disease)MeningkatFase tirotoksikosis dari Tiroiditis subakutMenurunAdenoma toksik (Goetschs disease)MeningkatBENTUK TIDAK TERLALU SERING Tirotoksikosis terinduksi iodium BeragamKelebihan HCG (mola / chorio Ca)MenurunTirotoksikosis factitiaMenurunBENTUK JARANG Tumor Pituitari penghasil hormon tiroid MeningkatResistensi kelenjar pituitari thd hormon tiroidMeningkatKeganasan tiroid metastaseMenurunStruma ovarium dengan tirotoksikosisMenurun26Effects and Symptoms Hyperthyroidism Sielbernagl, 2000

Energy metabolism O2 con-sumption Hyper-ventilationLipolysisHyperlipid-acidemiaWeight lossProteolysisDecreased in muscle mass Muscle weaknessHeat metabolism Hyperthermia Sweating27Effects and Symptoms HyperthyroidismAccelerated breakdown of VLDL and LDL, stimulation of bile secretion

VLDL Cholesterol Stimulation of glycogenolisis, gluconeogenesis

Hyperglycemia

Sielbernagl, 200028Effects and Symptoms HyperthyroidismAccelerated growth in children

Bone metabolism OsteoporosisHypercalcemia Hypercalciuria

Sielbernagl, 200029Effects and Symptoms Hyperthyroidism

Sielbernagl, 200030Effects and Symptoms Hyperthyroidism

Sielbernagl, 200031Effects and Symptoms Hyperthyroidism

Sielbernagl, 200032

Sielbernagl, 200033DIAGNOSIS TIROTOKSIKOSISKLINIS Indeks klinis Wayne (Eutiroid < 10)Indeks klinis New Castle [Eutiroid (11) (+23)]Kriteria klinis Castello PENUNJANG Pemeriksaan kadar hormon (FT3, FT4, TSHs)Pemeriksaan kadar tiroglobulin Uji tangkap I131Scintigraphy Fine needle aspiration biopsy Antibodi tiroid (ATPO-Ab, ATg-Ab)

34SYMPTOMS & SIGNS RELEVANT to DISORDERED THYROID FUNCTION in ADULT

35INDEX WAYNEKELUHANNILAITANDAADATIDAKJumlah(a) (b)(c)Jumlah nilai Index Wayne = (a) + (b) + (c)INTERPRETASI1. > 20 : HIPERTIROIDI 2. 10 20 : MUNGKIN HIPERTIROIDI 3. < 10 : TIDAK HIPERTIROIDISesak nafas+ 1Berdebar+ 2Lemah+ 2Senang panas- 5Senang dingin+ 5Banyak keringat+ 3Nafsu makan naik+ 3Nafsu makan turun- 3Berat badan naik- 3Berat badan turun+ 3 Gelisah+ 3Pembesaran kel. Tiroid + 3- 3Bising kel. Tiroid + 2- 2Eksoftalmus+ 20Retraksi mata+ 20Lid lag + 10Hiperkinetik+ 4- 2Tremor halus+ 10Tangan panas+ 2- 2Tangan berkeringat + 1- 1Fibrilasi atrium+ 40Nadi :< 80 x / menit - 3- 81 - 90 x / menit0-> 90 x / menit+ 3-36INDEX NEW CASTLENoGejalaNilaiDerajat1Umur saat timbul 2Pencetus psikologi 3Frequent checking 4Severe anticioatory - 5 Nafsu makan - menurun anxiety015 - 24+ 425 - 34+ 835 - 44+ 1245 - 54+ 16> 55 - 5Ada0Tidak - 3Ada0Tidak- 3Ada 0Tidak+ 5Ada0TidakNoNilaiDerajat6Goiter 7 Bising tiroid 8 Eksoftalmus 9 Lid retraction 10 Tremor halus 11Nadi (permenit)+ 3Ada0Tidak + 18Ada 0Tidak + 9Ada 0Tidak+ 2Ada0Tidak + 7 Ada 0Tidak+ 16> 90+ 880 - 900< 80GejalaINTERPRETASIJumlahEUTIROID( -11) (+23)MUNGKIN HIPERTIROIDI(+24) (+39)PASTI HIPERTIROIDI(+40) (+80)37Kriteria Klinis Tirotoksikosis CastelloKriteria MinorBerkeringat banyak Tangan lembabNadi > 90 x / mnt atau Fibrilasi atrial Tremor halus jari Kriteria MajorBruit diatas kelenjarHiperkinesia EksoftalmusTirotoksikosis apabila : 1 kriteria major (+) atau 4 kriteria minor (+) 38Membedakan Graves Disease dengan sebab lain dengan menggunakan Uji I-131Tinggi Toksikosis dengan hipertiroidisme RendahToksikosis tanpa hipertiroidisme Graves Disease (Morbus Basedow)Multinoduler toksik goiter (Morbus Plummer)Adenoma toksik (Morbus Goetsch)Tiroksin berlebihan Medikamentosa Faktisia healt foodPostpartumDe QuervainCa infiltratifStruma ovariiMetastase Ca folliculare39HIPOTHYROIDCAUSES of HIPOTHYROIDPRIMARYAutoimmune hypothyroid (athropic. Hashimoto)Iatrogenic (I-131 therapy, thyroidectomy, neck radiation)Drugs (anti thyroid, iodine, lithium)CongenitalIDDTRANSIENTPostpartum thyroiditisSubacute thyroiditisPost I-131 treatment / subtotal thyroidectomySECONDARYHypophysis abnormalities (tumor, radiation, trauma, dll)TSH deficiency / inactiveHypotalamic disorders (tumor, trauma, idiopatic)40

SIGNS & SYMPTOMS HYPOTHYROIDISM41

PENDEKATAN TERAPI HIPERTIROID42INDIKASI PENGOBATANOBAT ANTI TIROIDTerapi awal sebelum operasiMenolak operasi/terapi ablasiKrisis tiroidPada kehamilanTERAPI ABLASI (I-131)Relaps setelah penghentian pengobatanRelaps setelah operasiUsia > 20 th, tidak hamilTIROIDEKTOMIRelaps setelah penghentian pengobatanRelaps setelah operasiKehamilanAnak-anak43KOMPLIKASI PENGOBATANOBAT ANTI TIROIDTERAPI ABLASI (I-131)Krisis tiroidHipotiroidEfek karsinogenikTIROIDEKTOMIHipotiroidHipoparatiroidismeHipokalsemiParalise n-laringeusPerdarahanKrisis tiroidHipertiroid berulangInfeksi 44Indikasi operasi tiroid1. keganasan2. gejala penekanan3. hipertiroidi4. mengganggu penampilan5. rasa khawatir45Komplikasi operasi tiroid1. perdarahan/hematoma(1,6%)2. lesi n.laringeus superior(5%)3. lesi n.rekuren(t: 3-4%, p: