kaspen diare akut dehidrasi ringan sedang
Post on 07-Dec-2015
229 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UJIAN KASUS PENDEK
Anak Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Oleh:
DEWANGGA PRIMANANDA SUSANTO
NIM. 105070103121008
Pembimbing:
dr. Ariani, Sp.A(K), M.Kes
LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2014
1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Identitas Pasien:
Nama : An. N
Tanggal lahir : 06 Maret 2014
Usia : 8 Bulan 10 hari
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Alamat : Jl Moch Juki 8 Mulyorejo Sukun Malang
No. RM : 11207xxx
Tanggal MRS : 16 November 2014
Tgl. Pemeriksaan : 16 November 2014
Identitas Orang Tua :
Ibu
Nama : Ny. M
Usia : 27 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Bidan
Penghasilan : Rp 1.000.000,00
Ayah
Nama : Tn. I
Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir Ambulan
Penghasilan : Rp 1.000.000,00
2
II. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Kandung Pasien pada Tanggal 16 November 2014)
1. Keluhan Utama
Diare
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan diare sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Diare terjadi hingga 20x/hari, tiap diare ±¼ gelas. Diare tidak terdapat
lendir, tidak ada darah, cairan lebih banyak dari ampasnya, diare
menyemprot, daerah sekitar anus kemerahan, dan cairan lebih banyak
dari ampasnya. Diare berwarna kekuningan berbau sangat tidak sedap
seperti biasanya selama 2 hari. Pasien dikeluhkan oleh ibunya kembung
saat terjadi diare dan rewel 2 hari menjelang sakit hingga sakit ini.
Muntah Sejak 3 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit 9x dengan
kuantitas ±¼ gelas, muntahan sama seperti yang di makan/minum dan
muntah tidak menyemprot.
demam sejak 3 Hari Sebelum masuk rumah sakit, demam diukur
oleh orang tua pasien 38,5c ,Panas dirasakan sumer-sumer terus
menerus hingga sebelum masuk rumah sakit dan menurun menjadi 37,8c
bila diberikan obat penurun panas fasidol (2x1).
Terdapat riwayat batuk dan pilek tidak ada hari sebelum terkena
diare. Tidak ada riwayat kontak dengan penderita diare dirumah maupun
dilingkungan. Tidak didapatkan riwayat perubahan makanan/ganti susu
sebelum terjadi diare.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Sebelumnya pada umur 5 bulan pasien pernah dikeluhkan bernafas
“grok-grok” setelah diberikan susu formula bebelac kemudia dibawa
ke rumah sakit hermina kemudian di nebul 3x setelah diduga karena
sesak nafas.
3
4. Riwayat Pengobatan
- pasien diberikan obat berupa : oralit 200cc (3x) ,cazetin, Norvom
oleh ibunya sendiri selama 2 hari. Pasien sempat dibawa ke IGD
RSSA 1 hari sebelum masuk rumah sakit, diberikan obat oleh dokter
jaga IGD yaitu Lactobi, zinc, dan Vometa dan pasien diperbolehkan
pulang, pada Hari minggu pagi pasien kembali ke IGD RSSA karena
diare dan muntah tidak kunjung sembuh setelah pemberian obat
kemudia disarankan Masuk rumah sakit.
5. Riwayat Kontak
- Tidak terdapat riwayat kontak dengan penderita diare
6. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ditemukan penyakit serupa pada keluarga pasien yang lain.
7. Riwayat Kehamilan Ibu
- Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) rutin perbulan selama
kehamilan di Dokter Spesialis Obstetri dan Gynecologi.
- Riwayat penyakit saat kehamilan :
Hipertensi (+) 140/100 ; Diabetes Melitus (-) ; Demam (+) saat akan
melahirkan ; Kelelahan (-); Muntah berlebihan (-) ; Perdarahan (-);
Anyang-anyangan (-); Keputihan (-) ; Trauma / jatuh (-) ; Jamu (-) ;
Obat (+) pasien mengkonsumsi multivitamin. Penggunaan obat
lainnya disangkal ; Pijat oyok (-).
- Merupakan kehamilan ke 2, anak pertama usia 10 tahun, riwayat
keguguran (-)
8. Riwayat Persalinan Ibu
Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, Anak pertama lahir
diumur kehamilan 32-34 minggu, spontan secara normal. Pasien lahir
cukup bulan, pada usia kandungan 9 bulan (UK 36-37 Minggu), secara
normal Spontan di Rumah Sakit (RKZ) ditolong oleh Dokter Spesialis
Kandungan , dengan BBL 3100gr, Panjang : 49 cm. ketuban jernih dan
4
tidak berbau. Bayi lahir langsung langsung menangis, bergerak aktif, tidak
biru, tidak kuning dan tidak didapatkan kelainan pada saat lahir
9. Riwayat Imunisasi (Ibu Pasien Tidak Membawa KMS)
- Hepatitis B / HB 0 (pada saat lahir)
- Polio 1 (0 bulan); polio 2 (2 bulan); polio 3 (3 bulan); polio 4 (4 bulan)
- BCG (0 bulan)
- DPT/HB 1 (2 bulan); DPT/HB 2 (3 bulan); DPT/HB 3 (4 bulan)
- Campak (belum)
10. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan:
Pasien lahir dengan berat badan 3100 gram, dan panjang badan 49
cm. Berat badan pasien sekarang 10,5 kg dengan panjang badan 72
cm.
Perkembangan:
- Pasien dapat tengkurap saat umur 3 bulan
- Pasien dapat Merangkak saat berumur 6 bulan
- Pasien dapat duduk saat berumur 8 bulan
- Pasien dapat berbicara 1 kata saat berumur 7 bulan (mama / papa)
- Pasien sudah bisa saat ini :
Motorik kasar Motorik Halus Bahasa Sosialisasi
Sudah bisa
berdiri
dengan
berpegangan
, sudah bisa
bangkit
kepala
dengan
tegak, duduk
sudah bisa
sendiri tanpa
disangga
Sudah bisa
mengambil
dan
memindahkan
barang
barang
disekitarnya ,
dan mampu
menggengam
mainannya
Bisa berkata
mama, papa,
mbah dan
mampu menoleh
kearah asal
suara
Tepuk
tangan,
dadah
dengan
tangan,
makan
sendiri
5
(<60 dtk)
11. Riwayat Intake
- 0-5 bulan : ASI eksklusif
- 5 bulan-sekarang : ASI + Susu Soya
- 6 bulan-sekarang : ASI + Susu Soya + biskuit Milna + Jus
tomat
- Bubur tim tidak bisa
- Sebelum sakit, pasien makan 3x sehari dengan bubur halus, Selain
itu, pasien juga minum ASI sebanyak 3x dalam sehari dan susu soya
(±40cc) sebanyak 3x dalam sehari.
- Nafsu makan dan minum pasien menurun sejak sakit.
- Cara penyediaan susu : 1 sendok susu ditambah dengan 30 ml air
didih.
- Cara Pembersihan botol susu : Dicuci dengan air hangat dan disikat
setiap kali setelah minum.
12. Riwayat Pergantian Susu
- tidak ada riwayat pergantian susu sebelum diare
13. Riwayat Sosial Ekonomi
- ayah berkerja sebagai supir ambulan dengan penghasilan sekitar ±
Rp 1.000.000 per bulan; dan ibu pasien berkerja sebagai Bidan
dengan penghasilan sekitar ± Rp 1.000.000 per bulan
- Anggota keluarga yang tinggal satu rumah berjumlah 4 orang yaitu
pasien, ibu, Ayah, dan kakak perempuan pasien. Pasien dan
orangtua pasien tinggal di perkampungan yang tidak padat penghuni.
Jarak rumah dengan rumah tetangga agak jarang, rumah
berhadapan dengan jalan raya besar.
III. Pemeriksaan Fisis (16 November 2014)
1. Keadaan Umum
- GCS 456
- Tampak rewel, tidak tampak sesak, nafas spontan
6
- Tanda distres (nafas cepat, merintih, berkeringat, gemetar) (-)
- Kesan gizi baik
- Mata tidak cowong
- Wajah tidak dismorfik
- Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak biru, tidak ikterus
- Pakaian dan hiegenisitas cukup baik
2. Tanda Vital
- Denyut nadi : 120 x / menit, reguler
- Laju pernafasan : 30 x / menit, reguler adekuat
- Suhu aksila : 37,1 °C
3. Status Antropometri
- Panjang Badan : 72 cm (0 SD – 2 SD)
- Berat Badan : 10,5 Kg (0 SD – 2 SD)
- Berat badan ideal : 9 Kg
- Berat Badan Ideal (%) : 116 %
- Lingkar kepala : 45,5 cm (-1 SD – 0 SD)
- Lingkar Lengan Atas : 15,5 cm (0 SD – 1SD)
- BB/PB : 0 SD – 2 SD
4. Kepala-Leher
Kepala
Ukuran : normosefal
Bentuk : simetri
Rambut : tekstur tipis, warna hitam, kutu (-), mudah
dicabut (-)
Wajah : tidak didapatkan dismorfik, simetri
Mata : air mata (+), konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, palpebra edema -/-, mata
cowong +/+, perdarahan subkonjungtiva -/-,
strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat
isokor 3mm/3mm
Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)
Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),
7
perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri
Mulut : mukosa bibir basah (+), mukosa sianosis (-), gigi
caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi
normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
Inspeksi : simetris, edema (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), trakea di tengah,
kaku kuduk (-)
5. Toraks :
- Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-),
deformitas (-), jaringan parut (-)
- Jantung:
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra
Auskultasi bunyi jantung S1S2 normal, reguler, murmur(-),
gallop (-)
- Paru :
Inspeksi gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada,
retraksi (-)
Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris
Perkusi sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi
Suara nafas
vesikular vesikular
vesikular vesikular
vesikular vesikular
Rhonki - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
6. Abdomen :
Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan
Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)
8
Perkusi : tympani meteorismus (+)
Palpasi : soefl, turgor kulit kembali <2 detik, hepar dan lien tidak
teraba
7. Urogenital :
ginjal tidak teraba
kandung kemih tidak teraba
8. Genitalia :
Discharge (-)
9. Rectum :
Daerah sekitar anus hiperemi (+) , dalam batas normal
10. Vertebrae :
Bentuk simetri, benjolan (-)
11. Extremitas :
ExtremitasAtas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Sianosis - - - -
Edema - - - -
CRT 2 detik 2 detik 2detik 2 detik
Kuku Bersih Bersih bersih bersih
12. Status Neurologi
- Glasgow Coma Scale : 4 5 6 (Compos Mentis)
- Nervus cranialis : Refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+,
pupil bulat isokor diameter 3 mm/3mm
- Motoris : 5 5 Tonus: Normal
5 5
9
- Sensoris : Dalam batas normal
- Refleks fisiologis : Refleks biseps +2/+2, triseps +2/+2,
patella +2/+2, achilles +2/+2.
Refleks patologis : Babinski +/+, Chaddock -/-, Openheim -/-,
Gordon -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-,
Tromner -/-, Hoffman -/-.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan KesanDarah Lengkap (16/11/14)
HemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositMCVMCHMCHCRDWPDWMPVP- LCRPCTDiff. count :EosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonosit
13.55,228,2539,1040974,925,934,512,39,19,117,30,37
0,40,225,966,1
g/dL106/ uL103/uL%103/uLfLpgg/dL%fLfL%%
%%%%
11,4 – 15,14,0 – 5,04,7 – 11,338 – 42142 - 42480 – 9327 – 3132 - 3611,5 – 14,59 – 137,2 – 11,115,0 – 25,00,150 – 0,400
0 – 40 – 151 – 6725 – 33
NormalMeningkatNormalNormalNormalMenurunMenurunNormalNormalNormalNormalNormalNormal
NormalNormalMenurunMeningkat
V. Daftar Masalah
1. Diare
2. dehidrasi ringan sedang
3. demam
4. muntah
VI. Diagnosis Kerja
1. Diare akut dehidrasi ringan sedang
VII. Rencana Diagnosis
1. DL, UL, FL
10
VIII. Rencana Terapi
1. IVFD HSD 70cc/kg/5 jam ~ 700cc/5 jam ~ 46 tetes (mikro)
2. PO -Paracetamol 4x1 sdt
-ZnS04 (zinc) 1x20mg
-Oralit 100cc / diare/ muntah
3. Lain-lain tunggu hasil lab
IX. Rencana Monitoring
Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah),
tanda dehidrasi, balance cairan, intake.
XI. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh
anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan Polahidup Bersih dan Sehat, mencuci tangan yang bersih
3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya
kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatan.
4. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai
anjuran dokter.
5. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.
11
top related