jawaban kasus transfusi- hfmea.ppt

1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

(HFMEA)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :__________________Transfusi Darah____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________

Anggota 1. _Ka Lab___________ 4. ____Ka Keperawatan______________ 2. _Ka Jangmed_____________ 5. ____Ka Pelayanan Medik___________ 3. __Ka Bank Darah__________ 6. _______________________________Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ______Sekretaris Tim KPRS_____________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH 1 2 3 4 5

Permintaan Darah

Pengambilan Sampel darah

Pengiriman ke PMI

Menerima & Menyimpan

Darah

Transfusi ke Pasien

Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses

A Buat form Order Darah A Cek ID Pasien A serahkan formulir

dan sample darah ADarah diterima di Ruangan A Cek instruksi di RM &

form PMI,

B Tnd tgn dr BPilih Spuit Tunggu proses di

PMI B Cek Blood Pack Pasien B Cek Blood Pack

Pasien

C Antar form ke Lab CAmbil Darah

B Terima darah dari PMI C Masukkan darah

ke kulkas CPersiapan transfusi

D Label Spuit CDarah dibawa ke RS D Catat ke Buku

Laporan Terima darah

DCek ID pasien

EAntar ke Bank Darah / PMI D E E Transfusi Darah ke

pasien

Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

5A 5B 5C 5D 5ECek

Instruksi di RM & Form

PMI

Cek Blood Pack Pasien

PersiapanTransfusi

Cek ID Pasien

Transfusi darah ke pasien

FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

1

Instruksi di rekam medik berbeda dgn form PMI(mis PRC , WB)

1

Informasi di Blood Pack Tdk sesuai dgn Form PMI

1

Keliru memilih cairan infus pre transfusi

1

Tidak mengecek ID pasien 1

Keliru hitung tetesan darah

2

Keliru baca waktu pemberiantransfusi

2Blood Pack tulisan tdk terbaca (terlalu kecil)

2Keliru memilih set transfusi

2Pengecekan hanya nama pasien

2

Tidak mengamati reaksi transfusi

Blood Pack kadaluarsa

3

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA ) AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUSKegagalan :

Evaluasi awal modus

kegagalan sebelum

POTENSIPENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima,

Eliminasi)

Tindakan / Alasan untuk mengakhiri

Ukuran O

utcome

Yang Bertanggung Jaw

ab

Dukungan M

anajemen

Kegaw

atan (Bahaya)

Probabilitas

Nilai H

azard

Poin Tunggal Kelem

ahan ?(K

ritis)

Adakah K

ontrol/Pengendalian ? (Kontro/

Barierl)

Apakah m

udah di deteksi ?(D

eteksi)

Proses ?

Keliru hitung tetes darah

2 3 6 Y N N Y Kontrol

Petugas blm mengerti cara penghitungan tetesan

2 3 6 Y N N Y Kontrol Training Ptgs sdh dilatih & paham penghtgn ttsn

Petugas terburu-buru

2 4 8 ____> N N Y Kontrol Pengecekanoleh minimal 2 orang

Penghtgn ttsn dilaksanan sesuai SOP

Tidak mengamati reaksi transfusi

SOP monitoring transfusi tidak ada

4 2 8 N N Y Kontrol Buat SOP SOP transfusi smp monitoring

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis