interpretasi darah rutin

INTEPRETASIINTEPRETASI DARAH RUTIN DARAH RUTINDANDAN

FERRITINFERRITIN

MarliyaniMarliyaniRSUD cilegon, 27 Oktober 2010

Hematologi

Hematologi adalah studi tentang sel-sel darah dan koagulasi ; mencakup

analisis konsentrasi, struktur dan fungsi sel-sel dalam darah

Aplikasi klinikMenunjang Diagnosa kelainan Hematologi:

Trombositosis, Trombositopeni, Clumping, giant trombosit

PLT

Leukositosis, Leukopeni, Atipik limfosit (infeksi virus / Dengue ?), Leukemia akut / kronis / Myeloid / Lymphoid

WBC

Kelainan morfologi (Spherocytosis, anysositosis, cold aglutinasi, bimodal), deteksi awal kemungkinan Thalassemia

RBC

Anemia, Polisitemia, Hemolitik, kemungkinan Iron deficiency

Hgb

Menunjang DiagnosisPemeriksaan

FERRITINFERRITIN

Zat Besi Besi merupakan trace element yang terbanyak pada tubuh

manusia dan merupakan salah satu elemen yang terbanyak di alam ini.

Rata-rata kandungan besi pada manusia dewasa yang sehat berkisar antara 4-5 gram (40-50 mg Fe/kg berat badan).

65 % besi tubuh terkandung pada eritrosit sebagai besi yang terikat hemoglobin.

Pada mioglobin, beberapa enzim dan sel-sel lainnya sebesar 5% sebagai besi yang aktif.

Sebesar 0,1 % dalam bentuk transferin pada plasma darah dan 15 hingga 30% disimpan pada sistem retikuloendotelial dan sel parenkim hati terutama dalam bentuk feritin.

FUNGSI ZAT BESIFUNGSI ZAT BESI

Zat besi Komponen Eritrosit

Hemoglobin Transport O2 dan zat-zat makanan ke seluruh tubuh, serta membantu proses metabolisme tubuh untuk menghasilkan energi

Pemeriksaan Zat BesiPemeriksaan Zat Besi

Besi : Mengetahui Kadar besi dalam darah TIBC : Mengukur jumlah total besi yang dapat

dibawa dalam serum oleh transferrin Transferrin : Mengukur protein yang mengikat

dan mengangkut besi dalam darah Ferritin : Mengukur cadangan besi dalam tubuh Transferrin saturation : Persentase dari

transferrin yang sedang dipakai untuk mengangkut besi

PEMERIKSAAN FERRITINPEMERIKSAAN FERRITIN

Pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat berapa banyak cadangan besi dalam tubuh, di mana besi sangat penting dalam kaitannya dengan produksi sel darah merah

Pilihan tes terbaik untuk keadaan anemia defisiensi besi dan kelebihan besi

1. Melengkapi pemeriksaan hematologi untuk membedakan jenis anemia

2. Pemantauan cadangan besi3. Mengetahui risiko diabetes

gestasional (Ferritin > 300 mg/ml)4. Pemantauan terhadap pasien

penerima transfusi darah rutin5. Pemantauan pada pasien terapi

besi6. dll

Kapan ?Kapan ?

Jika hasil pemeriksaan hematologi rutin Jika hasil pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan penurunan kadar hemoglobin dan menunjukkan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit, khususnya jika nilai-nilai MC hematokrit, khususnya jika nilai-nilai MC menunjukkan mikrositik dan hipokromik, dimana menunjukkan mikrositik dan hipokromik, dimana defisiensi besi merupakan penyebab anemia.defisiensi besi merupakan penyebab anemia.

Ferritin dan status besi dapat dilakukan untuk Ferritin dan status besi dapat dilakukan untuk konfirmasi diagnosis.konfirmasi diagnosis.

Jika terdapat kemungkinan kelebihan besi yang Jika terdapat kemungkinan kelebihan besi yang disebabkan hemokromatosis atau hemosiderosisdisebabkan hemokromatosis atau hemosiderosis

Serum FerritinSerum Ferritin

Cerminkan cadangan besi tubuh (N: 20-300 ng/mL)

Ferritin < 12 ng/mL → defisiensi Fe

Hemokromatosis > 1000 ng/mL

KONSENTRASI FERRITIN KONSENTRASI FERRITIN TINGGI (> NORMAL)TINGGI (> NORMAL)

Interpretasi peningkatan ferritin memerlukan beberapa pertimbangan karena tidak hanya disebabkan oleh kelebihan cadangan besi:

Penyebab kelebihan cadangan besi dibagi dalam 2 kelompok:a.Primer•Hemokromatosis herediterb.Sekunder•Transfusi yang terus menerus/berlebihan•Diet besi yang berlebihan•Eritropoiesis yang tidak efektif (anemia sideroblastik, thalassemia)

AlgoritmeAlgoritme

Anemia Karena Penyakit Kronis

Hasil Pemeriksaan Besi Pada Hasil Pemeriksaan Besi Pada Berbagai PenyakitBerbagai Penyakit

DIAGNOSIS THALASSEMIA

• Hematologi Rutin• Gambaran Darah Tepi• Status Besi Ferritin• Analisis Hb HPLC• Badan Inklusi HbH• Tes Presipitasi DCIP

• Hematologi Rutin• Gambaran Darah Tepi• Analisis Hb HPLC• Badan Inklusi HbH

Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM

Deteksi Demam Tifoid

Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhi (Salmonella typhi)

Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh dunia dgn kematian > 200.000

Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000 populasi per tahun

Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dgn angka kematian > 20.000

91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun

DEMAM TIFOIDDEMAM TIFOID

SalmonellaSalmonella typhityphi

Salmonella typhi adalah bakteri gram negatif

Family : Enterobacteriaceae

Memiliki antigen O9 dan O12 LPS, antigen protein flagelar Hd (di Indonesia : Hj) dan capsular Vi

Komposisi Komposisi antigen antigen

Serotipe Antigen O Antigen H Serogroup

S. typhi 9, 12, (Vi) d : Group D1

S. paratyphi A 1, 2,12 a : (1,5) Group A

S. paratyphi B 1, 4, (5), 12 b : 1,2 Group B

S. paratyphi C 6, 7, (Vi) c : 1,5 Group C1

PATOGENESISPATOGENESIS

Sumber infeksi : penderita, carrier (feses, urin, muntahan)

Penularan : makanan/minuman yang terkontaminasi

Masa inkubasi umumnya berkisar antara 3 hari sampai > 60 hari

Profil antibodi pada Infeksi S. typhiProfil antibodi pada Infeksi S. typhi

Definisi KasusDefinisi Kasus Confirmed case : demam minimal 3 hari,

kultur positif (darah, sumsum tulang, cairan usus besar)

Probable case : demam 3 hari, serodiagnosis atau deteksi antigen positif

Chronic carrier : ekskresi S.typhi di feses atau urine > 1 tahun setelah onset

Bervariasi dari sub klinik sampai berat

Gambaran klinis ringan : demam ringan, malaise, anorexia

Gambaran klinis berat : gangguan abdomen, berbagai komplikasi misalnya melena, perforasi usus

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS

Faktor yang Mempengaruhi Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Keparahan dan outcomeTingkat Keparahan dan outcome

Lamanya sakit sebelum diterapi Pilihan antimikroba yang digunakan Paparan sebelumnya/riwayat vaksinasi Virulensi strain bakteri Kuantitas inokulum Host factors (HLA type, keadaan imunosupresi

dan pengobatan lain spt H2 blockers atau antasida)

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis cukup sulit (variasi klinis lebar dan tidak selalu khas)

Diagnosis definitive/pasti demam tifoid : isolasi/kultur S.typhi dari darah, sumsum tulang, atau lesi anatomis yang spesifik

Deteksi respon antibodi yang positif hanya menunjukkan suggestive demam tifoid

DIAGNOSIS LABORATORIUM

DIAGNOSIS LABORATORIUM

Isolasi organisme penyebab (Salmonella typhi) --> kultur darah

Peningkatan titer antibodi terhadap antigen O dan H --> tes widal

Mendeteksi antibodi terhadap antigen lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri Salmonella typhi. --> Tes tubex

Metode pemeriksaan yang dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia yaitu:

42

KULTUR DARAHKULTUR DARAHKULTUR DARAHKULTUR DARAH

Kultur Darah- Positif pada 60-80% pasien tifoid

- Sensitivitas lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan meningkat dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth

- isolasi S. typhi dari darah : 80-90 % pada minggu I, 20-25 % pada minggu III dan minggu IV 10-15%

43

PEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGI

1. Widal Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap

antigen O & H (antibodi O muncul hari ke 6-8, dan H pada hari ke 10-12)

Pengukuran tunggal makna diagnosis kurang Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari Kenaikan titer 4 (tanpa adanya

imunisasi) atau titer O 1/160 infeksi akut

44

WIDALWIDAL

Positif Palsu Widal Spesies di luar Salmonella dengan antigen O & H Parathypoid septikemia punya titer tinggi titer antibodi tinggi :

infeksi sebelumnya antigen sejenis imunisasi

daerah endemik : Widal tanpa ada infeksi

45

WIDALWIDAL

Negatif Palsu Widal Nilai normaL cut off titer terlalu tinggi untuk

kelompok tertentu (anak-anak) 46 kultur 28 % titer Widal (-)

pemeriksaan tunggal kurang baik

46

KETERBATASAN METODE - METODE KETERBATASAN METODE - METODE DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG

DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDTES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID

KETERBATASAN METODE - METODE KETERBATASAN METODE - METODE DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG

DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDTES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID

Metode Keterbatasan

Kultur S.typhi •Butuh waktu lama•Tidak selalu berhasil

Felix Widal •Tidak reliabel di area endemis•Variasi hasil antar-lab > •False positif pada enterobacter, malaria,

kuman lain, cirrhosis.

ELISA Multi step & peralatan yg mahal

DNA Probe Cut-off 500 kuman/ml (Non-sensitif)

PCR Rawan kontaminasi & alat mahal

KEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDKEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID

Mampu mendeteksi demam sedini mungkin yang erat kaitannya dengan derajat infeksi yang masih ringan

Lebih cepat & lebih sensitive dibandingkan metode sebelumnya

Mampu membedakan Demam Tifoid akut secara signifikan terhadap infeksi lain dengan gejala yang

sangat mirip, terutama di daerah endemis

Effektif mendeteksi secara akurat hanya dengan spesimen tunggal

Prosedur kerjanya sepraktis WIDAL dan Akurasinya sebagaimana ELISA

Hasil pengujiannya konsisten dan tidak timbul variasi hasil antar Laboratorium.

2. Anti Salmonella typhi IgM (Tubex TF)

Deteksi spesifik antibodi IgM thd antigen LPS-O9 kuman S. typhi epitop a-D-tyvelose

Tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang dari 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas

Mendeteksi adanya IgM, dan tidak mendeteksi adanya IgG

®

PEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGI

49

Anti-Salmonella typhi IgM Anti-Salmonella typhi IgM (reagen Tubex(reagen Tubex®® TF) TF)

Menggunakan antigen LPS-O9 S.typhi yang murni

Metode pemeriksaan : Inhibition magnetic Binding Immunoassay (IMBI)

Hasil semikuantitatif Sensitivitas : > 95% Spesifisitas : > 93%

tc

Immunodominant & Robust

LPS O-9 Antigen

Immunogenic in infants

Potent B cell mitogen

(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever)

WHY LPS O9 Antigen ?

WHY LPS O9 Antigen ?

Very rare in nature

Only in group D Salmonella

Sensitivitas TUBEX Sensitivitas TUBEX

52

Hasil penelitian di berbagai jurnalHasil penelitian di berbagai jurnal

53

PRODUCT PERFORMANCEPRODUCT PERFORMANCE

tc

(Pak-Leong Lim,et al,, 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-Specific Ab Based on Particle Separation in Tubes. Journal of Clinical

Microbiology, August 1998, p. 2271-2278, Vol. 36, No. 8) 54

Interpretasi Hasil

skala Interpretasi Keterangan

< 2 Negatif Tdk menunjukkan infeksi demam tifoid

3 Borderline Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian

4-5 Positif lemah

Indikasi infeksi Demam tifoid

> 6 Positif Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid

55

Deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitivitas > 95 %

Lebih spesifik mendeteksi bakteri Salmonella typhi dibandingkan pemeriksaan Widal, spesifisitas > 93 %)

Memberikan gambaran diagnosis yang lebih pasti

Diagnosis lebih cepat, sehingga keputusan pengobatan dapat segera diberikan

Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan Widal

Apakah Kelebihan Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM?

56

Dengue NS1 AntigenDengue NS1 Antigen

Dengue: penyakit arbovirus endemik di daerah tropis & subtropis

WHO memperkirakan ± 50-100 juta kasus terjadi setiap tahun 250,000 – 500,000 kasus DBD ± 25,000 kematian/tahun

Infeksi virus dengue: Tidak bergejala (DD) Hemoragik (DHF)

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006Kumarasamy et al. Journal of Virological Methods. 2006

Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006Kumarasamy et al. Journal of Virological Methods. 2006

Manifestations of Dengue InfectionManifestations of Dengue Infection

Dengue virus infection

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated fever

Dengue fever syndrome

Without haemorrhage

With unusual haemorrhage

Dengue haemorrhagi

c fever

No shock Dengue shock syndrome

Dengue fever Dengue hemorrhagic fever

CURRENT DIAGNOSISCURRENT DIAGNOSIS

Adapted from María G Guzmán presentation in International Dengue Course Havana, 2005

METODE KETERBATASAN

Kultur dan isolasi virus • Mahal• Membutuhkan peralatan khusus• Sulit dilakukan pada skala besarRT-PCR

Pemeriksaan Serologi(e.g. IgM Capture ELISA)

• Tidak dapat memberikan hasil yang cukup awal (IgM diproduksi hari ke-3 setelah onset gejala klinis)

Pemeriksaan hematologi(e.g. Darah lengkap, uji Tourniquet)

• Alat bantu diagnosis•Bukan metode diagnostik yang definitif

Beberapa Teknik Pemeriksaan: Keterbatasan

Hitungan hari merupakan waktu yang kritisHitungan hari merupakan waktu yang kritis

5 - 9 days 1- 4 days 1 – 3 days 1- 2 days

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Days

41

40

39

38

37

INFEKSI DENGUESuhu Masa

inkubasiFase Akut Fase Kritis Fase

Convalescence

Diagnosis dini menyebabkan: Terapi supportive dapat diberikan sedini

mungkin Monitor pasien lebih dini

Diagnosis dini mengurangi: Risiko komplikasi seperti DHF atau DSS

Sangat penting terutama pada daerah endemik

Mengapa diagnosis dini sangat penting?

Pemeriksaan terhadap antigen Non Struktural-1 (NS-1)

yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue dengan lebih awal

dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue, bahkan pada hari pertama

mulai demam

Adapted from Figure 1 in Vaughn et al, J. Infect Did, 1997. 176:322-30 Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006

4 serotipe dengue secara imunologi berkaitan tapi tdk memberikan kekebalan protektif satu sama lain.

ssRNA, genome 11 kb yang mengkode 10 protein virus:◦ 3 protein struktural (Core, Membrane, Envelope)◦ 7 protein non struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b,

NS5)

NS1 diperlukan untuk kelangsungan hidup virus; Bukti yang ada menunjukkan bahwa NS1 terlibat dalam proses replikasi virus.NS1 diekspresikan pada permukaan sel yang terinfeksi dan memiliki determinan-determinan yang spesifik grup dan tipe.NS1 flavivirus telah dikenal sebagai imunogen yang penting dan menunjukkan peran dalam proteksi terhadap penyakit.

Alcon. Journal of Clinical Microbiology.2002Young. Journal of Clinical Microbiology.2000

Dengue NS1 AntigenDengue NS1 Antigen

NS1 disekresikan ke dalam sistem darah pada individu yang terinfeksi virus dengue.

NS1 bersirkulasi pada konsentrasi yang tinggi di dalam serum pasien dengan infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit dan awal fase konvalesense.

Penelitian menunjukkan bahwa deteksi NS1 dapat memberikan diagnosis spesifik infeksi dengue.

Dengue NS1 Antigen

Alcon. Journal of Clinical Microbiology. 2002Young. Journal of Clinical Microbiology. 2000

RESPON IMUN PRIMER

NS1 antigen• Dihasilkan 1 hari setelah onset

demam hingga hari ke-9; Konsentrasi tinggi selama fase klinis dan awal fase konvalesens

IgM antibodi• Dihasilkan ± 5 hari setelah

demam hingga 1-3minggu; dapat bertahan hingga 60 hari (bahkan 90 hari)

IgG antibodi• Muncul pada hari ke-14 setelah

demam dan dapat bertahan seumur hidup

RESPON IMUN SEKUNDER

IgM antibodiesRespon IgM pada infeksi sekunder bervariasi tergantung individu, umumnya muncul setelah IgG dalam konsentrasi lebih rendah daripada infeksi primer; pada beberapa pasien IgM tidak muncul (20-30%) dan deteksi berdasarkan kenaikan titer IgG

NS1 antigenDihasilkan 1 hari setelah onset demam hingga hari ke-9; Konsentrasi tinggi selama fase klinis dan awal fase konvalesens

IgG antibodiesMeningkat secara cepat pada 1-2 hari setelah demam dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada infeksi primer; dapat bertahan hingga 30-40 hari kemudian akan menurun perlahan.

KINERJA PEMERIKSAAN NS1

Hari setelah onset demam

Jml serum

Sensitivitas Platelia Dengue NS1 Ag

Sensitivitas Dengue IgM EIA

0 10 100.0% 0.0%1 33 87.8% 5.1%2 40 92.5% 6.1%3 20 95.0% 15.0%

4 27 96.3% 48.1%5 19 52.6% 94.1%

>=6 28 35.7% 100.0%Sumber : Package Insert

Sensitivitas PlateliaTM Dengue NS1 Ag vs Onset Gejala Klinis

Sensitivitas PlateliaTM Dengue NS1 Ag vs serotipe virus

Serotipe Jml serum (n total =177)

Sensitivitas Platelia Dengue NS1 Ag (95% CI)

1 93 88.9% (85.8% - 94.8%)

2 31 87.1% (70.1 – 96.3%)

3 24 100% (85.6% - 100.0%)

4 29 93.3% (77.9% - 97.9%)

Sumber : Package Insert

Sensitivitas 93.45% (199/213) Spesifisitas 100% (354/354) Sensitivitas pada dengue primer akut : 97.3% dan70% pada

dengue sekunder akut PPV: 100% , NPV: 97,3% Isolasi virus: positive isolation rate: 68.1% (73.9% untuk

dengue primer akut dan 31.0% untuk dengue sekunder akut)

RT PCR: positive detection rate: 66.7% ( 65.2% untuk dengue primer akut dan 75.9% untuk dengue sekunder akut)

Evaluasi dengue NS1 antigen-capture ELISA untuk diagnosis infeksi virus dengue akut

Dengue NS1 antigen capture ELISA lebih unggul dibandingkan isolasi virus dan RT-PCR untuk mendiagnosis infeksi dengue akut

berdasarkan sampel tunggal

Kumarasamy et al. Journal of Virological Method. 2006

Individu dengan Demam disertai gejala klinis infeksi virus dengue

(pada hari 1-3 mulai demam) untuk mendeteksi infeksi akut virus Dengue

Pemeriksaan Antigen NS1 dengue dapat mendeteksi infeksi akut lebih awal dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue.

Deteksi lebih awal dapat memperbaiki monitoring pasien.

Pemeriksaan Antigen NS1 dengue memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk deteksi infeksi dengue akut yang disebabkan oleh ke-4 macam serotipe.

KESIMPULANKESIMPULAN

Nama pemeriksaan : Dengue NS1 antigen Nama reagen : Dengue NS1 antigen strip (biorad) Metode : Lateral flow immunochromatography Nama alat : - Jenis spesimen : serum atau plasma (EDTA, heparin,

sitrat); 50L Persyaratan spesimen : Pasien demam kurang dari 3 hari Stabilitas spesimen : 7 hari pada 2-80C dan > 7 hari pada ≤-

200C Interpretasi hasil : Pos: 2 garis (T & C); neg: 1 garis (C);

invalid: tdk ada garis Nilai rujukan : negatif Pelaksanaan : semua cabang, setiap hari Sifat pemeriksaan : cito Tarif pemeriksaan : Rp 245.000

PROFIL PEMERIKSAANPROFIL PEMERIKSAAN

CONTOH HASILCONTOH HASIL