interpretasi darah rutin
TRANSCRIPT
INTEPRETASIINTEPRETASI DARAH RUTIN DARAH RUTINDANDAN
FERRITINFERRITIN
MarliyaniMarliyaniRSUD cilegon, 27 Oktober 2010
Hematologi
Hematologi adalah studi tentang sel-sel darah dan koagulasi ; mencakup
analisis konsentrasi, struktur dan fungsi sel-sel dalam darah
Aplikasi klinikMenunjang Diagnosa kelainan Hematologi:
Trombositosis, Trombositopeni, Clumping, giant trombosit
PLT
Leukositosis, Leukopeni, Atipik limfosit (infeksi virus / Dengue ?), Leukemia akut / kronis / Myeloid / Lymphoid
WBC
Kelainan morfologi (Spherocytosis, anysositosis, cold aglutinasi, bimodal), deteksi awal kemungkinan Thalassemia
RBC
Anemia, Polisitemia, Hemolitik, kemungkinan Iron deficiency
Hgb
Menunjang DiagnosisPemeriksaan
FERRITINFERRITIN
Zat Besi Besi merupakan trace element yang terbanyak pada tubuh
manusia dan merupakan salah satu elemen yang terbanyak di alam ini.
Rata-rata kandungan besi pada manusia dewasa yang sehat berkisar antara 4-5 gram (40-50 mg Fe/kg berat badan).
65 % besi tubuh terkandung pada eritrosit sebagai besi yang terikat hemoglobin.
Pada mioglobin, beberapa enzim dan sel-sel lainnya sebesar 5% sebagai besi yang aktif.
Sebesar 0,1 % dalam bentuk transferin pada plasma darah dan 15 hingga 30% disimpan pada sistem retikuloendotelial dan sel parenkim hati terutama dalam bentuk feritin.
FUNGSI ZAT BESIFUNGSI ZAT BESI
Zat besi Komponen Eritrosit
Hemoglobin Transport O2 dan zat-zat makanan ke seluruh tubuh, serta membantu proses metabolisme tubuh untuk menghasilkan energi
Pemeriksaan Zat BesiPemeriksaan Zat Besi
Besi : Mengetahui Kadar besi dalam darah TIBC : Mengukur jumlah total besi yang dapat
dibawa dalam serum oleh transferrin Transferrin : Mengukur protein yang mengikat
dan mengangkut besi dalam darah Ferritin : Mengukur cadangan besi dalam tubuh Transferrin saturation : Persentase dari
transferrin yang sedang dipakai untuk mengangkut besi
PEMERIKSAAN FERRITINPEMERIKSAAN FERRITIN
Pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat berapa banyak cadangan besi dalam tubuh, di mana besi sangat penting dalam kaitannya dengan produksi sel darah merah
Pilihan tes terbaik untuk keadaan anemia defisiensi besi dan kelebihan besi
1. Melengkapi pemeriksaan hematologi untuk membedakan jenis anemia
2. Pemantauan cadangan besi3. Mengetahui risiko diabetes
gestasional (Ferritin > 300 mg/ml)4. Pemantauan terhadap pasien
penerima transfusi darah rutin5. Pemantauan pada pasien terapi
besi6. dll
Kapan ?Kapan ?
Jika hasil pemeriksaan hematologi rutin Jika hasil pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan penurunan kadar hemoglobin dan menunjukkan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit, khususnya jika nilai-nilai MC hematokrit, khususnya jika nilai-nilai MC menunjukkan mikrositik dan hipokromik, dimana menunjukkan mikrositik dan hipokromik, dimana defisiensi besi merupakan penyebab anemia.defisiensi besi merupakan penyebab anemia.
Ferritin dan status besi dapat dilakukan untuk Ferritin dan status besi dapat dilakukan untuk konfirmasi diagnosis.konfirmasi diagnosis.
Jika terdapat kemungkinan kelebihan besi yang Jika terdapat kemungkinan kelebihan besi yang disebabkan hemokromatosis atau hemosiderosisdisebabkan hemokromatosis atau hemosiderosis
Serum FerritinSerum Ferritin
Cerminkan cadangan besi tubuh (N: 20-300 ng/mL)
Ferritin < 12 ng/mL → defisiensi Fe
Hemokromatosis > 1000 ng/mL
KONSENTRASI FERRITIN KONSENTRASI FERRITIN TINGGI (> NORMAL)TINGGI (> NORMAL)
Interpretasi peningkatan ferritin memerlukan beberapa pertimbangan karena tidak hanya disebabkan oleh kelebihan cadangan besi:
Penyebab kelebihan cadangan besi dibagi dalam 2 kelompok:a.Primer•Hemokromatosis herediterb.Sekunder•Transfusi yang terus menerus/berlebihan•Diet besi yang berlebihan•Eritropoiesis yang tidak efektif (anemia sideroblastik, thalassemia)
AlgoritmeAlgoritme
Anemia Karena Penyakit Kronis
Hasil Pemeriksaan Besi Pada Hasil Pemeriksaan Besi Pada Berbagai PenyakitBerbagai Penyakit
DIAGNOSIS THALASSEMIA
• Hematologi Rutin• Gambaran Darah Tepi• Status Besi Ferritin• Analisis Hb HPLC• Badan Inklusi HbH• Tes Presipitasi DCIP
• Hematologi Rutin• Gambaran Darah Tepi• Analisis Hb HPLC• Badan Inklusi HbH
Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM
Deteksi Demam Tifoid
Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhi (Salmonella typhi)
Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh dunia dgn kematian > 200.000
Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000 populasi per tahun
Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dgn angka kematian > 20.000
91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun
DEMAM TIFOIDDEMAM TIFOID
SalmonellaSalmonella typhityphi
Salmonella typhi adalah bakteri gram negatif
Family : Enterobacteriaceae
Memiliki antigen O9 dan O12 LPS, antigen protein flagelar Hd (di Indonesia : Hj) dan capsular Vi
Komposisi Komposisi antigen antigen
Serotipe Antigen O Antigen H Serogroup
S. typhi 9, 12, (Vi) d : Group D1
S. paratyphi A 1, 2,12 a : (1,5) Group A
S. paratyphi B 1, 4, (5), 12 b : 1,2 Group B
S. paratyphi C 6, 7, (Vi) c : 1,5 Group C1
PATOGENESISPATOGENESIS
Sumber infeksi : penderita, carrier (feses, urin, muntahan)
Penularan : makanan/minuman yang terkontaminasi
Masa inkubasi umumnya berkisar antara 3 hari sampai > 60 hari
Profil antibodi pada Infeksi S. typhiProfil antibodi pada Infeksi S. typhi
Definisi KasusDefinisi Kasus Confirmed case : demam minimal 3 hari,
kultur positif (darah, sumsum tulang, cairan usus besar)
Probable case : demam 3 hari, serodiagnosis atau deteksi antigen positif
Chronic carrier : ekskresi S.typhi di feses atau urine > 1 tahun setelah onset
Bervariasi dari sub klinik sampai berat
Gambaran klinis ringan : demam ringan, malaise, anorexia
Gambaran klinis berat : gangguan abdomen, berbagai komplikasi misalnya melena, perforasi usus
GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS
Faktor yang Mempengaruhi Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Keparahan dan outcomeTingkat Keparahan dan outcome
Lamanya sakit sebelum diterapi Pilihan antimikroba yang digunakan Paparan sebelumnya/riwayat vaksinasi Virulensi strain bakteri Kuantitas inokulum Host factors (HLA type, keadaan imunosupresi
dan pengobatan lain spt H2 blockers atau antasida)
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis cukup sulit (variasi klinis lebar dan tidak selalu khas)
Diagnosis definitive/pasti demam tifoid : isolasi/kultur S.typhi dari darah, sumsum tulang, atau lesi anatomis yang spesifik
Deteksi respon antibodi yang positif hanya menunjukkan suggestive demam tifoid
DIAGNOSIS LABORATORIUM
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Isolasi organisme penyebab (Salmonella typhi) --> kultur darah
Peningkatan titer antibodi terhadap antigen O dan H --> tes widal
Mendeteksi antibodi terhadap antigen lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri Salmonella typhi. --> Tes tubex
Metode pemeriksaan yang dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia yaitu:
42
KULTUR DARAHKULTUR DARAHKULTUR DARAHKULTUR DARAH
Kultur Darah- Positif pada 60-80% pasien tifoid
- Sensitivitas lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan meningkat dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth
- isolasi S. typhi dari darah : 80-90 % pada minggu I, 20-25 % pada minggu III dan minggu IV 10-15%
43
PEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGI
1. Widal Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap
antigen O & H (antibodi O muncul hari ke 6-8, dan H pada hari ke 10-12)
Pengukuran tunggal makna diagnosis kurang Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari Kenaikan titer 4 (tanpa adanya
imunisasi) atau titer O 1/160 infeksi akut
44
WIDALWIDAL
Positif Palsu Widal Spesies di luar Salmonella dengan antigen O & H Parathypoid septikemia punya titer tinggi titer antibodi tinggi :
infeksi sebelumnya antigen sejenis imunisasi
daerah endemik : Widal tanpa ada infeksi
45
WIDALWIDAL
Negatif Palsu Widal Nilai normaL cut off titer terlalu tinggi untuk
kelompok tertentu (anak-anak) 46 kultur 28 % titer Widal (-)
pemeriksaan tunggal kurang baik
46
KETERBATASAN METODE - METODE KETERBATASAN METODE - METODE DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG
DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDTES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID
KETERBATASAN METODE - METODE KETERBATASAN METODE - METODE DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG
DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDTES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID
Metode Keterbatasan
Kultur S.typhi •Butuh waktu lama•Tidak selalu berhasil
Felix Widal •Tidak reliabel di area endemis•Variasi hasil antar-lab > •False positif pada enterobacter, malaria,
kuman lain, cirrhosis.
ELISA Multi step & peralatan yg mahal
DNA Probe Cut-off 500 kuman/ml (Non-sensitif)
PCR Rawan kontaminasi & alat mahal
KEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOIDKEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID
Mampu mendeteksi demam sedini mungkin yang erat kaitannya dengan derajat infeksi yang masih ringan
Lebih cepat & lebih sensitive dibandingkan metode sebelumnya
Mampu membedakan Demam Tifoid akut secara signifikan terhadap infeksi lain dengan gejala yang
sangat mirip, terutama di daerah endemis
Effektif mendeteksi secara akurat hanya dengan spesimen tunggal
Prosedur kerjanya sepraktis WIDAL dan Akurasinya sebagaimana ELISA
Hasil pengujiannya konsisten dan tidak timbul variasi hasil antar Laboratorium.
2. Anti Salmonella typhi IgM (Tubex TF)
Deteksi spesifik antibodi IgM thd antigen LPS-O9 kuman S. typhi epitop a-D-tyvelose
Tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang dari 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas
Mendeteksi adanya IgM, dan tidak mendeteksi adanya IgG
®
PEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGI
49
Anti-Salmonella typhi IgM Anti-Salmonella typhi IgM (reagen Tubex(reagen Tubex®® TF) TF)
Menggunakan antigen LPS-O9 S.typhi yang murni
Metode pemeriksaan : Inhibition magnetic Binding Immunoassay (IMBI)
Hasil semikuantitatif Sensitivitas : > 95% Spesifisitas : > 93%
tc
Immunodominant & Robust
LPS O-9 Antigen
Immunogenic in infants
Potent B cell mitogen
(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever)
WHY LPS O9 Antigen ?
WHY LPS O9 Antigen ?
Very rare in nature
Only in group D Salmonella
Sensitivitas TUBEX Sensitivitas TUBEX
52
Hasil penelitian di berbagai jurnalHasil penelitian di berbagai jurnal
53
PRODUCT PERFORMANCEPRODUCT PERFORMANCE
tc
(Pak-Leong Lim,et al,, 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-Specific Ab Based on Particle Separation in Tubes. Journal of Clinical
Microbiology, August 1998, p. 2271-2278, Vol. 36, No. 8) 54
Interpretasi Hasil
skala Interpretasi Keterangan
< 2 Negatif Tdk menunjukkan infeksi demam tifoid
3 Borderline Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian
4-5 Positif lemah
Indikasi infeksi Demam tifoid
> 6 Positif Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid
55
Deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitivitas > 95 %
Lebih spesifik mendeteksi bakteri Salmonella typhi dibandingkan pemeriksaan Widal, spesifisitas > 93 %)
Memberikan gambaran diagnosis yang lebih pasti
Diagnosis lebih cepat, sehingga keputusan pengobatan dapat segera diberikan
Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan Widal
Apakah Kelebihan Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM?
56
Dengue NS1 AntigenDengue NS1 Antigen
Dengue: penyakit arbovirus endemik di daerah tropis & subtropis
WHO memperkirakan ± 50-100 juta kasus terjadi setiap tahun 250,000 – 500,000 kasus DBD ± 25,000 kematian/tahun
Infeksi virus dengue: Tidak bergejala (DD) Hemoragik (DHF)
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006Kumarasamy et al. Journal of Virological Methods. 2006
Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006Kumarasamy et al. Journal of Virological Methods. 2006
Manifestations of Dengue InfectionManifestations of Dengue Infection
Dengue virus infection
Asymptomatic Symptomatic
Undifferentiated fever
Dengue fever syndrome
Without haemorrhage
With unusual haemorrhage
Dengue haemorrhagi
c fever
No shock Dengue shock syndrome
Dengue fever Dengue hemorrhagic fever
CURRENT DIAGNOSISCURRENT DIAGNOSIS
Adapted from María G Guzmán presentation in International Dengue Course Havana, 2005
METODE KETERBATASAN
Kultur dan isolasi virus • Mahal• Membutuhkan peralatan khusus• Sulit dilakukan pada skala besarRT-PCR
Pemeriksaan Serologi(e.g. IgM Capture ELISA)
• Tidak dapat memberikan hasil yang cukup awal (IgM diproduksi hari ke-3 setelah onset gejala klinis)
Pemeriksaan hematologi(e.g. Darah lengkap, uji Tourniquet)
• Alat bantu diagnosis•Bukan metode diagnostik yang definitif
Beberapa Teknik Pemeriksaan: Keterbatasan
Hitungan hari merupakan waktu yang kritisHitungan hari merupakan waktu yang kritis
5 - 9 days 1- 4 days 1 – 3 days 1- 2 days
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Days
41
40
39
38
37
INFEKSI DENGUESuhu Masa
inkubasiFase Akut Fase Kritis Fase
Convalescence
Diagnosis dini menyebabkan: Terapi supportive dapat diberikan sedini
mungkin Monitor pasien lebih dini
Diagnosis dini mengurangi: Risiko komplikasi seperti DHF atau DSS
Sangat penting terutama pada daerah endemik
Mengapa diagnosis dini sangat penting?
Pemeriksaan terhadap antigen Non Struktural-1 (NS-1)
yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue dengan lebih awal
dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue, bahkan pada hari pertama
mulai demam
Adapted from Figure 1 in Vaughn et al, J. Infect Did, 1997. 176:322-30 Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006
4 serotipe dengue secara imunologi berkaitan tapi tdk memberikan kekebalan protektif satu sama lain.
ssRNA, genome 11 kb yang mengkode 10 protein virus:◦ 3 protein struktural (Core, Membrane, Envelope)◦ 7 protein non struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b,
NS5)
NS1 diperlukan untuk kelangsungan hidup virus; Bukti yang ada menunjukkan bahwa NS1 terlibat dalam proses replikasi virus.NS1 diekspresikan pada permukaan sel yang terinfeksi dan memiliki determinan-determinan yang spesifik grup dan tipe.NS1 flavivirus telah dikenal sebagai imunogen yang penting dan menunjukkan peran dalam proteksi terhadap penyakit.
Alcon. Journal of Clinical Microbiology.2002Young. Journal of Clinical Microbiology.2000
Dengue NS1 AntigenDengue NS1 Antigen
NS1 disekresikan ke dalam sistem darah pada individu yang terinfeksi virus dengue.
NS1 bersirkulasi pada konsentrasi yang tinggi di dalam serum pasien dengan infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit dan awal fase konvalesense.
Penelitian menunjukkan bahwa deteksi NS1 dapat memberikan diagnosis spesifik infeksi dengue.
Dengue NS1 Antigen
Alcon. Journal of Clinical Microbiology. 2002Young. Journal of Clinical Microbiology. 2000
RESPON IMUN PRIMER
NS1 antigen• Dihasilkan 1 hari setelah onset
demam hingga hari ke-9; Konsentrasi tinggi selama fase klinis dan awal fase konvalesens
IgM antibodi• Dihasilkan ± 5 hari setelah
demam hingga 1-3minggu; dapat bertahan hingga 60 hari (bahkan 90 hari)
IgG antibodi• Muncul pada hari ke-14 setelah
demam dan dapat bertahan seumur hidup
RESPON IMUN SEKUNDER
IgM antibodiesRespon IgM pada infeksi sekunder bervariasi tergantung individu, umumnya muncul setelah IgG dalam konsentrasi lebih rendah daripada infeksi primer; pada beberapa pasien IgM tidak muncul (20-30%) dan deteksi berdasarkan kenaikan titer IgG
NS1 antigenDihasilkan 1 hari setelah onset demam hingga hari ke-9; Konsentrasi tinggi selama fase klinis dan awal fase konvalesens
IgG antibodiesMeningkat secara cepat pada 1-2 hari setelah demam dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada infeksi primer; dapat bertahan hingga 30-40 hari kemudian akan menurun perlahan.
KINERJA PEMERIKSAAN NS1
Hari setelah onset demam
Jml serum
Sensitivitas Platelia Dengue NS1 Ag
Sensitivitas Dengue IgM EIA
0 10 100.0% 0.0%1 33 87.8% 5.1%2 40 92.5% 6.1%3 20 95.0% 15.0%
4 27 96.3% 48.1%5 19 52.6% 94.1%
>=6 28 35.7% 100.0%Sumber : Package Insert
Sensitivitas PlateliaTM Dengue NS1 Ag vs Onset Gejala Klinis
Sensitivitas PlateliaTM Dengue NS1 Ag vs serotipe virus
Serotipe Jml serum (n total =177)
Sensitivitas Platelia Dengue NS1 Ag (95% CI)
1 93 88.9% (85.8% - 94.8%)
2 31 87.1% (70.1 – 96.3%)
3 24 100% (85.6% - 100.0%)
4 29 93.3% (77.9% - 97.9%)
Sumber : Package Insert
Sensitivitas 93.45% (199/213) Spesifisitas 100% (354/354) Sensitivitas pada dengue primer akut : 97.3% dan70% pada
dengue sekunder akut PPV: 100% , NPV: 97,3% Isolasi virus: positive isolation rate: 68.1% (73.9% untuk
dengue primer akut dan 31.0% untuk dengue sekunder akut)
RT PCR: positive detection rate: 66.7% ( 65.2% untuk dengue primer akut dan 75.9% untuk dengue sekunder akut)
Evaluasi dengue NS1 antigen-capture ELISA untuk diagnosis infeksi virus dengue akut
Dengue NS1 antigen capture ELISA lebih unggul dibandingkan isolasi virus dan RT-PCR untuk mendiagnosis infeksi dengue akut
berdasarkan sampel tunggal
Kumarasamy et al. Journal of Virological Method. 2006
Individu dengan Demam disertai gejala klinis infeksi virus dengue
(pada hari 1-3 mulai demam) untuk mendeteksi infeksi akut virus Dengue
Pemeriksaan Antigen NS1 dengue dapat mendeteksi infeksi akut lebih awal dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue.
Deteksi lebih awal dapat memperbaiki monitoring pasien.
Pemeriksaan Antigen NS1 dengue memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk deteksi infeksi dengue akut yang disebabkan oleh ke-4 macam serotipe.
KESIMPULANKESIMPULAN
Nama pemeriksaan : Dengue NS1 antigen Nama reagen : Dengue NS1 antigen strip (biorad) Metode : Lateral flow immunochromatography Nama alat : - Jenis spesimen : serum atau plasma (EDTA, heparin,
sitrat); 50L Persyaratan spesimen : Pasien demam kurang dari 3 hari Stabilitas spesimen : 7 hari pada 2-80C dan > 7 hari pada ≤-
200C Interpretasi hasil : Pos: 2 garis (T & C); neg: 1 garis (C);
invalid: tdk ada garis Nilai rujukan : negatif Pelaksanaan : semua cabang, setiap hari Sifat pemeriksaan : cito Tarif pemeriksaan : Rp 245.000
PROFIL PEMERIKSAANPROFIL PEMERIKSAAN
CONTOH HASILCONTOH HASIL