iku

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)

PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada Yth :

Stimulan biaya belajar program

Diploma dan Sarjana (S1)

Gubernur Kalimantan Timur

Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda Kaltim

Di-

SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap:Rizkia Mulyasari

Tempat/Tgl. Lahir:Jombang21 Januari 1990

Alamat Rumah/Kost/Telp./HP:Perumahan Sambutan Permai Blok A no 19 RT 21Samarinda

Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut:Universitas Mulawarman

Jurusan/Program Studi:Kedokteran /Kedokteran Umum

Semester:VIII

NIM / NIRM:0808015004

IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3):3,25

Nama Bank & Rekening:BNI0221666934

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu):MulyadiSuparti

Alamat Orang Tua:Perumahan Sambutan Permai Blok A no 19 RT 21 Samarinda

Kabupaten/Kota:Samarinda

No. telp orang tua085246871646 /085250060290

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)/Transkip Mahasiswa Lama diatas Semester 3 2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4. Foto Copy Kartu Keluarga

5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap (Aktif)6. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru)7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perluDemikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Samarinda 9 Mei 2012

Pemohon,

Rizkia Mulyasari