iku
DESCRIPTION
olipTRANSCRIPT
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada Yth :
Stimulan biaya belajar program
Diploma dan Sarjana (S1)
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda Kaltim
Di-
SAMARINDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap:Rizkia Mulyasari
Tempat/Tgl. Lahir:Jombang21 Januari 1990
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP:Perumahan Sambutan Permai Blok A no 19 RT 21Samarinda
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut:Universitas Mulawarman
Jurusan/Program Studi:Kedokteran /Kedokteran Umum
Semester:VIII
NIM / NIRM:0808015004
IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3):3,25
Nama Bank & Rekening:BNI0221666934
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu):MulyadiSuparti
Alamat Orang Tua:Perumahan Sambutan Permai Blok A no 19 RT 21 Samarinda
Kabupaten/Kota:Samarinda
No. telp orang tua085246871646 /085250060290
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)/Transkip Mahasiswa Lama diatas Semester 3 2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap (Aktif)6. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru)7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perluDemikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Samarinda 9 Mei 2012
Pemohon,
Rizkia Mulyasari