hysteroscopy for infertile women
Post on 11-Apr-2016
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
HISTEROSKOPI PADA WANITA YANG TIDAK SUBUR: SEBUAH
ULASAN
Pada tahun 2002, sekitar 2,1 juta perempuan AS tidak subur. Menurut
Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan , antara tahun 2006 dan 2010, tingkat
infertilitas berkisar antara 8% sampai 30% pada wanita menikah yang berusia 15-
44 tahun [1]. Teknologi reproduksi yang dibantu telah diterapkan untuk
mengobati banyak perempuan; Namun, literatur peer-review yang telah
diterbitkan mengidentifikasi histeroskopi sebagai alat yang berharga untuk
diagnosis dan pengobatan beberapa wanita yang tidak subur, sebelum atau setelah
menjalani teknik reproduksi yang dibantu.
Indikasi untuk histeroskopi pada wanita subur termasuk kelainan
intrakaviter, seperti fibroid submukosa, polip endometrium, septum uterus,
perlengketan, endometritis kronis, dan tertahannya hasil konsepsi. Penggunaan
histeroskopi telah dievaluasi pada oklusi tuba proksimal, kegagalan siklus
fertilisasi in vitro (IVF) , dan juga keguguran trimester pertama.
Bahan dan metode
Sebuah pencarian literatur PubMed telah dilakukan dengan menggunakan
Medical Subject Heading (MeSH) baik sendiri atau dalam kombinasi:
histeroskopi, infertilitas, miomektomi, polypectomy, septum uterus atau
metroplasty, sindrom Asherman atau adhesi intrauterine, septum uterus, hasil
konsepsi yang tertahan, endometritis kronis, oklusi tuba proksimal, kegagalan
fertilisasi in vitro, keguguran trimester pertama , dan embrioskopi. Pencarian
kami kemudian disaring dengan memilih makalah yang diterbitkan dalam bahasa
Inggris dari tahun 1970 hingga 2014. Hanya percobaan prospektive dan meta-
analisis yang ditinjau awalnya; Namun, untuk topik dengan sejumlah studi
prospektif, pencarian diperluas mencakup studi retrospektif.
Patologi intrakaviter.
Fibroid submukosa
Fibroid submukosa dikategorikan sebagai jenis 0, 1, dan 2. Jenis 0 fibroid terletak
sepenuhnya dalam rongga rahim; tipe 1 fibroid, Lebih sama dengan 50% dalam
rongga rahim (Gambar 1A.); dan tipe 2 kurang sama dengan 50% dalam rongga
rahim [2]. Mekanisme didalilkan oleh fibroid yang menyebabkan infertilitas
meliputi:
Gangguan dengan pola fungsi normal
Distorsi endometrium [4,5]
Kontraktilitas uterus disfungsional [6]
Distorsi atau obstruksi ostia tuba [7]
Peradangan endometrium kronis [6]
Vaskularisasi uterus abnormal [8,9]
Gangguan penerimaan endometrium [10]
Kegagalan implantasi akibat atropi atau ektasia vena yang melewati atau
atau berlawanan dengan sebuah fibroid submukosa [11].
Rata rata kegagalan kehamilan sering melebihi 70% untuk fibroid
submukosa [12].
Sebuah penelitian kohort prospektif kecil yang diterbitkan pada tahun 2005 oleh
Shokeir [13] diikuti 29 wanita berturut-turut dengan fibroid submukosa yang
menginginkan kehamilan. Infertilitas primer didiagnosis pada 14 wanita, dan 15
lainnya memiliki sejarah pengeluaran kehamilan yang buruk. Semua wanita
dilakukan miomektomi histeroskopi (Gambar. 1B). Secara Intraoperatif, ke-29
perempuan ditemukan memiliki fibroid tunggal, 25 jenis 0 dan 4 tipe 1, semua
tidak lebih besar dari 5 cm. Dua puluh satu dari 29 perempuan (72%) dicapai pada
total 30 kehamilan; 13 dari wanita ini memiliki kelahiran hidup. Tingkat kelahiran
hidup meningkat dari 3,8% menjadi 63,2%, dan tingkat aborsi menurun dari
61,6% menjadi 26,3% setelah miomektomi histeroskopi.
Pada tahun 2009, Pritts et al [14] menerbitkan meta-analisis dari 23 studi
mengevaluasi wanita dengan fibroid dan infertilitas. Sembilan dari 23 studi ini
terlihat fibroid submukosa. 9 studi termasuk 6 studi retrospektif, 2 studi
prospektif, dan 1 studi terkontrol secara acak. Perbandingan wanita infertil dengan
fibroid submukosa dan mereka yang tidak fibroid submukosa menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara klinis pada kehamilan, implantasi, dan tingkat
kelahiran hidup / kehamilan yang sedang berlangsung, serta tingkat spontan
aborsi. Tingkat kehamilan klinis pada wanita yang menjalani miomektomi
histeroskopi dibandingkan dengan mereka dengan meninggalkan fibroid in situ.
Studi ini juga menemukan bahwa tingkat kehamilan pada wanita setelah
miomektomi histeroskopi adalah sebanding dengan yang pada wanita dengan
tidak ada bukti fibroid.
Untuk saat ini, hanya 1 studi kontrol prospektif, diterbitkan oleh Casini et
al [4] pada tahun 2005, telah menganalisis apakah pengangkatan fibroid sebelum
pembuahan meningkatkan angka kehamilan dan hasil dibandingkan tanpa operasi.
Penelitian tersebut termasuk total 181 pasien usia ≤ 35 tahun dengan infertilitas
selama minimal 12 bulan dan fibroid < 4 cm. Sembilan puluh dua dari 181 pasien
menjalani miomektomi, baik melalui histeroskopi atau laparotomi, dan 89 pasien
tidak menjalani operasi. Semua pasien ditindaklanjuti selama 12 bulan untuk
menentukan tingkat kehamilan klinis. Tingkat kehamilan secara statistik lebih
tinggi pada pasien yang menjalani miomektomi dengan fibroid submukosa
(43,35% vs 27,2% pada kelompok non-bedah) atau fibroid submukosa dan
intramural (36,4% vs 15% pada kelompok non-bedah) (p, < 0,05). Tidak ada
peningkatan signifikan secara statistik pada angka kehamilan pada pasien dengan
hanya intramural atau fibroid intramural dan fibroid subserosal (p> 05).
Meskipun temuan Casini et al [4], ulasan lebih lanjut dari data mereka
dengan database Cochrane menemukan bahwa dalam subset dari wanita dengan
fibroid submukosa (n = 94), adanya secara statistic peningkatan peluang secara
signifikan dari kehamilan klinis (rasio odds, 2,4; interval kepercayaan 95%, 0,97-
6,2; p =,06) [15]. Satu studi prospektif lain dalam literatur, oleh Shokeir et al [16],
tampaknya menunjukkan manfaat untuk myomektomi pada pasien subfertile, tapi
penelitian ini ditarik dari publikasi oleh editor jurnal.
Polip endometrium
Dalil Mekanisme mengatakan bahwa polip menyebabkan kemandulan
termasuk perdarahan yang tidak teratur pada endometrium, respon endometrium
inflamasi, penghambatan transportasi sperma obstruktif, paparan obstruksi fisik
dari embrio untuk endometrium, gangguan pola normal fungsi endokrin, dan
meningkatkan konsentrasi glycodelin, yang menghambat sperma terikat ke zona
pelusida [17,18]. Pada tahun 2005, Perez-Medina dkk [19] menerbitkan sebuah
studi prospektif yang mengevaluasi 204 wanita dengan infertilitas untuk ≥24
bulan. Kriteria eksklusi adalah usia >39 tahun, anovulasi, penyakit tuba yang
belum diobati, kegagalan penggunaan sebelumnya dari rekombinan follicle-
stimulating hormone, dan mitra/patner yang azoospermia. Kelompok studi (n =
101) menjalani polipectomi histeroskopi, sedangkan kelompok kontrol (n =103
dilakukan biopsi polip histeroskopi saja. Setelah prosedur yang baik, peserta
menerima hingga 4 siklus inseminasi intrauterine. Namun, 65% dari peserta
kelompok studi mencapai kehamilan sebelum menjalani siklus inseminasi intra
uterin, sebuah temuan yang signifikan dari studi itu. Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok dalam ukuran polip dan angka konsepsi kehamilan (p
=,32).
Sebuah penelitian retrospektif pada tahun 2008 oleh Stamatellos et al [20]
mengevaluasi dampak pada kesuburan akan ukuran dan jumlah polip dalam
rongga rahim. Studi ini termasuk usia wanita,< 35 tahun dengan infertilitas primer
atau sekunder untuk >12 bulan. Para peserta dibagi menjadi 2 kelompok, orang-
orang dengan polip ≤ 1 cm dan orang-orang dengan polip > 1 cm atau beberapa
polip. Temuan penelitian ini berkorelasi dengan orang-orang dari Perez-Medina
dkk [19], ukuran polip dan jumlah polip tidak memiliki hubungan yang
signifikan dengan tingkat kehamilan. Tingkat kehamilan adalah 61,4% untuk
seluruh populasi penelitian menjalani yang histeroskopi polipectomi, tidak
terkecuali apakah pasien memiliki infertilitas primer atau sekunder.
Akibatnya, dengan pengertian bahwa polip dapat mempengaruhi
kesuburan, Yahaihara et al [21] melakukan studi retrospetif dari 230 perempuan
untuk menentukan signifikansi lokasi polip endometrium. Lokasi didefinisikan
sebagai dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, persimpangan
uterotuba, dan beberapa polip. Mirip dengan temuan ulang sebelumnya, ukuran
polip di setiap area rahim tidak secara signifikan mempengaruhi tingkat
kehamilan; Namun, tingkat kehamilan tertinggi, 50% sampai 60%, dicapai pada
mereka yang telah diangkat polip dari persimpangan uterotubal.
Uterus berseptum
Septum uterus telah dikaitkan dengan angka kegagalan dalam kehamilan
setinggi 90%, kemungkinan besar terkait dengan perubahan struktural dalam
endometrium dari septum, yang mempengaruhi implantasi (Gambar. 3A) [22,23].
American Fertility Association, sekarang dikenal sebagai American Society of
Reproductive Medicine, telah menerbitkan subklasifikasi dengan 12 variasi
anatomi septum uterus [24].
Empat percobaan prospektif telah mengevaluasi efek dari histeroskopi
metroplasti (Gambar. 3B) pada angka kehamilan klinis [22,25-27]. Dalam studi
ini, tingkat kelahiran hidup setelah histeroskopi metroplasti berkisar antara 30%
sampai 54%. Mollo et al [27] mempelajari 2 kelompok dengan kesuburan yang
tidak jelas, sekelompok wanita dengan uteri septate yang menjalani histeroskopi
metroplasti dan kelompok kontrol tanpa septate uteri. 2 kelompok adalah serupa
dalam hal usia, durasi infertilitas, dan indeks massa tubuh. Tingkat kehamilan dan
angka kelahiran hidup secara signifikan lebih tinggi pada kelompok histeroskopi
metroplasti dibandingkan dengan kelompok kontrol (38,6% vs 20,4%; p =,016
dan 34,1% vs 18,9%; p<,05, masing-masing).
Pabuccu dan Gomel [25] mengevaluasi wanita berusia 21- 35 tahun
dengan kesuburan primer yang tidak jelas dan septate uteri yang menjalani
histeroskopi metroplasti. Lima perempuan (8,2%) menjalani operasi berulang
untuk sisa septum 0,1 cm. Hasil studi menunjukkan 41% tingkat kehamilan,
dengan 29,5% angka kelahiran hidup. Dalam 13 dari 18 kehamilan yang term, 2
pasien memiliki septum total dan 11 memiliki septum subtotal yang telah
direseksi.
Mengingat bahwa beberapa wanita memiliki septum sisa setelah
metroplasti awal mereka, Kormanyos et al [22] menyelidiki apakah sisa septum
berdampak pada kesuburan. Setelah histeroskopi metroplasti pertama, 1 pasien
memiliki > 1 cm dari residual septum, yang selanjutnya direseksi, dan 35 pasien
(37%) memiliki sisa septum ≤ 1 cm. Jika tidak ada kehamilan dalam waktu 24
bulan bagi mereka dengan sisa septum ≤ 1 cm, maka pasien menjalani
histeroskopi metroplasti kedua untuk menghilangkan septum residual. Kenaikan
tingkat kehamilan setelah histeroskopi kedua adalah tidak signifikan.
Melihat lebih jauh pada panjang lebar septum, Shokeir et al [26]
melakukan penelitian pada wanita dengan panjang septum dari ≥ 2.5 cm dan
membandingkannya dengan wanita dengan panjang septum dari <2,5 cm. Semua
perempuan 42 (47,7%) yang mencapai kehamilan adalah usia < 40 tahun dengan
infertilitas < 3 tahun; 8% dari kehamilan ini adalah spontan. Tingkat kehamilan
adalah 66,7% pada mereka dengan panjang septum dari ≥ 2.5 cm dan 42,8% pada
mereka dengan panjang septum dari < 2,5 cm. Angka kelahiran hidup secara
keseluruhan adalah 40,1%.
Panjang septum uterus memiliki dampak potensial tidak hanya pada
tingkat konsepsi, tetapi juga pada tingkat keguguran. Sebuah penelitian
retrospektif yang diterbitkan pada tahun 2009 oleh Ban-Frangez et al [28]
mengevaluasi pengaruh panjang septum pada keguguran. Perbandingan wanita
dengan septum besar (>1.5 cm) atau septum kecil parsial (1,3-1,5 cm)
dibandingkan dengan wanita tanpa septum mengungkapkan tingkat keguguran
secara signifikan lebih tinggi pada mereka dengan septum. Wanita pada kedua
kelompok septum yang menjalani histeroskopi metroplasti memiliki tingkat
keguguran dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Penelitian lain, meskipun tidak prospektif, juga telah mengkonfirmasi
dampak signifikan dari septum dengan infertilitas. Grimbizis et al [29] mengulas
6 penelitian yang diterbitkan sebelum 2001 yang melaporkan tingkat kelahiran
hidup 6,1 adalah pada wanita dengan septums utuh dibandingkan dengan 82%
pada wanita yang telah menjalani histeroskopi metroplasti. Nouri dkk [30]
melakukan pencarian literatur yang lebih baru yang mengungkapkan tingkat
kelahiran hidup mulai dari 26% sampai 73%, dengan tingkat kumulatif 45%,
setelah histeroskopi metroplasti. Kedua ulasan ini mengevaluasi studi pada wanita
dengan rahim septate, dan pada infertilitas primer dan aborsi berulang.
Meskipun histeroskopi metroplasti muncul untuk meningkatkan
kesuburan, peran koreksi bedah pada pasien dengan infertilitas primer masih
diperdebatkan [25]. Sebuah studi prospektif yang lebih tua mengidentifikasi
pengurangan kegagalan kehamilan dari 87,5% menjadi 44,4% dan
merekomendasikan histeroskopi metroplasti sebagai pengobatan pilihan pada
pasien yang mengalami aborsi berulang [31].
Adhesi Intrauterine
Adhesi intrauterine, juga dikenal sebagai sindrom Asherman, yang
disebabkan oleh kerusakan pascaoperasi atau infeksi pada lapisan basalis
endometrium. Hal ini dapat menyebabkan jaringan granulasi, yang dapat
membuat jaringan jembatan, yang mengarah ke obliterasi rongga (Gambar. 4A),
dan berhubungan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik, keguguran
berulang, persalinan prematur, dan plasentasi abnormal. Tingkat kegagalan
kehamilan setinggi 90% telah dilaporkan [31-36].
Tingkat keparahan adhesi intrauterine didefinisikan sebagai berikut:
ringan < 25% dari rongga rahim yang mengandung adhesi tipis ; moderat 25%
sampai 75% dari rongga terdapat adhesi, yang menyebabkan oklusi parsial ostium
dan fundus atas; dan berat, >75% dari rongga dengan aglutinasi dari dinding atau
ikatan tebal [37].
Satu studi prospektif mengevaluasi 24 wanita dengan infertilitas (12 di
antaranya telah melahirkan sebelumnya) dan 12 wanita dengan riwayat aborsi
berulang. Dari 24 wanita, 48% telah mengandung setelah histeroskopi
adhesiolisis. Di antara 12 wanita dengan aborsi berulang, kegagalan kehamilan
berkurang dari 86,5% menjadi 42,8% setelah operasi [31].
Beberapa penelitian retrospektif pada pasien dengan fertilitas yang tidak
jelas dan aborsi berulang didiagnosis dengan perlengketan ringan dilaporkan
angka kehamilan diantara 58% dan 88% setelah dilalakukan histeroskopi
adhesiolisis . Demikian pula, wanita yang menjalani histeroskopi adhesiolisis
(Gambar. 4B) untuk adhesi intrauterine sedang dan berat memiliki tingkat
kehamilan dari 30% menjadi 75% dan 14% menjadi 33%, masing-masing [36,38-
40].
Dua penelitian retrospektif pada perempuan dengan adhesi berat
ditemukan angka kelahiran hidup 32,1% dan 32,8%, masing-masing, setelah
menjalani histeroskopi adhesiolisis. Cappella-Allouc et al [41] melaporkan bahwa
di antara 31 pasien yang menjalani histeroskopi adhesiolisis, fungsional rongga
rahim dipulihkan setelah 1 prosedur pembedahan pada 16 pasien, setelah 2
prosedur pada 7 pasien, setelah 3 prosedur pada 7 pasien, dan setelah 4 prosedur
pada 1 pasien.
Untuk Fernandez et al [42], hasil rekonstruksi akhir dalam rongga rahim
yang normal tercatat setelah 1 prosedur pembedahan di 31 pasien, setelah 2
prosedur pada 20 pasien, setelah 3 prosedur pada15 pasien, dan setelah 4 atau
lebih prosedur pada 5 pasien. 2 studi ini juga menemukan perbedaan yang
signifikan antara wanita berusia <35 tahun dan mereka yang berusia >35 tahun
setelah pengobatan histeroskopi dari adhesi intrauterine berat. Tingkat kehamilan
dari kedua studi dari 62% menjadi 67% untuk perempuan berusia < 35 tahun,
dibandingkan dengan 16% sampai 24% bagi mereka yang berusia > 35 tahun.
Hal ini penting untuk dicatat bahwa semua studi sebelumnya yang menggunakan
kombinasi 1 sampai 3 bulan dari estrogen dan terapi hormon progesteron dengan
atau kateter intra uterus selama 3 sampai 5 hari atau IUD pasca operasi. Pada saat
penyelesaian terapi hormonal, sebagian besar pasien yang menjalani baik
hysterosalpingography dan / atau histeroskopi dinilai dan diobati untuk
perlengketan berulang jika diperlukan.
Produk Konsepsi yang tertahan
Hasil konsepsi yang tertahan dapat menyebabkan keadaan peradangan
dalam rongga rahim, berpotensi menyebabkan perlengketan intrauterin dan
infertilitas (Gbr. 5). Biasanya, diagnosis dapat dibuat dengan riwayat kehilangan
kehamilan dengan atau tanpa menjalani dilatasi dan kuretase (D & C), keluhan
perdarahan pervagina yang tidak teratur, dan penampakan rongga abnormal pada
USG transvaginal, hysterosonogram, atau hysterosalpingogram [43].
Cohen et al [43] secara retrospektif memeriksa pasien yang didiagnosis
dengan jaringan trofoblas residual. Pasien menjalani baik histeroskopi atau D & C
untuk menghilangkan jaringan yang tertahan. Waktu dari terminasi kehamilan
untuk operasi tidak signifikan antara 2 kelompok. Waktu untuk konsepsi
berikutnya setelah manajemen, secara signifikan lebih pendek bagi mereka yang
menjalani reseksi histeroskopi dibandingkan dengan mereka yang menjalani D &
C (7 bulan vs 11 bulan). Lima dari 24 pasien (20,8%) yang menjalani D & C
awalnya memerlukan reseksi histeroskopi berikutnya karena jaringan trofoblas
residual yang menetap.
Sebuah studi baru-baru lainnya oleh Rein et al [44] pada tahun 2011
pasien secara prospektif yang menjalani dilatasi dan evakuasi (D & E) dengan
bimbingan USG vs histeroskopi reseksi untuk menghilangkan jaringan trofoblas
residual. Histeroskopi kedua dilakukan pada 3 bulan setelahnya untuk
mengevaluasi adhesi intrauterine. Secara signifikan lebih banyak pasien dengan
adhesi ringan menjalani D & E dipandu ultrasound dari reseksi histeroskopi
(30,8% vs 4,2%), dan 1 penerima D & E didiagnosis dengan perlengketan berat.
Tingkat dan waktu konsepsi untuk pembuahan juga berbeda secara signifikan
antara 2 kelompok, dengan tingkat konsepsi 59,9% pada kelompok D & E vs
68,8% pada kelompok histeroskopi reseksi dan waktu masing-masing untuk
konsepsi 14,5 bulan vs 11,5 bulan.
Dua penelitian, 1 prospektif dan 1 retrospektif, mengevaluasi konsepsi dan
tingkat kelahiran hidup setelah reseksi histeroskopi dari sisa jaringan trofoblas
[45,46]. Tingkat konsepsi dalam studi ini adalah 76% dan 82%, masing-masing,
dengan tingkat kelahiran hidup dari 70% dan 75%. Studi prospektif menemukan
tingkat konsepsi 88% pada wanita berusia ≤ 35 tahun, dibandingkan dengan 66%
pada mereka yang berusia >35 tahun [45].
Endometritis kronis
Endometritis kronis sering terjadi sebagai peradangan tanpa gejala dari
endometrium. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan dengan infertilitas,
keguguran berulang, dan kegagalan implantasi, meskipun tidak semua literatur
disetujui [47-51]. Zolghadri et al [48] secara prospektif menunjukkan bukti
endometritis kronis pada histeroskopi pada 67% dari subyek dengan keguguran
berulang, dibandingkan dengan 27,3% pada kontrol (p <.0001). Selain itu,
Johnston-MacAnanny et al [50] secara prospektif menunjukkan tingkat yang lebih
rendah dari implantasi dalam kelompok endometritis kronis dibandingkan dengan
kontrol (15% vs 46,2%; p 5 =.0024). Sebaliknya, dalam studi kasus-kontrol kecil
oleh Kasius et al [51], di antara 17 perempuan yang didiagnosis dengan
endometritis kronis dengan histologi, tidak ada perbedaan pada kehamilan klinis
atau angka kelahiran hidup dibandingkan dengan kontrol.
Metode untuk mendiagnosis endometritis kronis termasuk kultur,
histeroskopi, dan spesimen histologi. Pada histeroskopi, endometrium sering
mengandung mikropolip (< 1 mm), micropolip adalah edema, hyperemia
endometrium fokal atau difus [52] (Gambar. 6). Dibandingkan dengan spesimen
histologis, yang menunjukkan edema stroma dan plasma sel dalam stroma
endometrium [53], histeroskopi telah menunjukkan sensitivitas yang tinggi dan
nilai prediktif negatif. Dalam sebuah studi prospektif dari 142 pasien dengan
keguguran berulang yang tidak jelas dan 154 pasien yang subur, sensitivitas dan
nilai prediktif negatif histeroskopi adalah 98,4% dan 97,82%, masing-masing,
dibandingkan dengan histologi [48]. spesifisitas dan nilai prediktif positif dalam
studi yang sama adalah adil, dengan 56,23% dan 63,5%, masing-masing.
Berdasarkan kehadiran hiperemia, edema, dan micropolyps pada histeroskopi di
158 pasien, Cicinelli et al [54] secara retrospektif menunjukkan sensitivitas
55,4%, spesifisitas 99,9%, nilai prediktif positif 98,4%, dan nilai prediktif negatif
94,5%. Selanjutnya, studi terkontrol prospektif oleh penulis utama yang sama dari
438 pasien dengan bukti endometritis kronis pada histeroskopi menemukan
temuan histologis positif di 388 (88,6%) dan hasil kultur positif di 320 (73,1%)
[55].
Perbedaan lain mengenai implikasi klinis endometritis kronis adalah bukti
campuran bahwa pengobatan dengan antibiotik meningkatkan angka kehamilan
dan hasil dibandingkan dengan kontrol saat didiagnosis berdasarkan histologi
[50,51]. Dalam sebuah studi prospektif, Yang et al [56] gagal mengidentifikasi
perbedaan implantasi, klinis, atau angka kehamilan yang sedang berlangsung pada
pasien yang didiagnosis dengan endometritis kronis pada histologi dan dirawat (n
= 68) dibandingkan dengan mereka yang tidak dirawat (n 5 20). Tapi ketika
membandingkan pasien yang didiagnosis dan diobati berdasarkan bukti
histeroskopi saja (n = 41) dan mereka yang tidak menerima ada pengobatan (n =
27), Yang et al [56] menemukan tingkat yang lebih tinggi dari implantasi (18,6%
vs 4,9%) dan kehamilan berkelanjutan (29,3% vs 7,4%) pada kelompok perlakuan
(p,0,05).
Oklusi Tuba Proksimal
Oklusi tuba Proksimal, menyebabkan obstruksi jalur anatomi untuk
fertilisasi, terjadi pada 10% sampai 25% dari wanita infertil. Kejang tuba,
sumbatan lendir, debris, salpingitis isthmica nodosa, salpingitis kronis,
endometriosis intratubal, polip tuba, dan hipoplasia, semuanya diketahui sebagai
penyebab dari proksimal oklusi tuba. Diagnosis positif palsu telah menyebabkan
reseksi tuba yang tidak perlu di 16% sampai 50% dari wanita [57-60].
Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 1999 oleh Honore et al [60]
meneliti 7 artikel yang melaporkan studi dari pasien yang menjalani mikro tuba
dan bedah mayor, 9 artikel melaporkan selektif salpingography dan 4 artikel
tentang manajemen histeroskopi dari oklusi tuba proksimal. angka kehamilan
rata-rata lebih tinggi pada wanita yang dirawat oleh histeroskopi rekanalisasi tuba
dibandingkan dengan mereka dirawat dengan mikro tuba dan bedah mayor atau
salpingorapi selektif (masing-masing 48,9% vs 38% vs 28,8%,).
Sebuah tinjauan baru-baru ini pada tahun 2010 oleh Allahbadia dan
Merchant [61] mengevaluasi tingkat keberhasilan dan kehamilan dengan
rekanalisasi tuba dengan histeroskopi. Angka keberhasilan berkisar antara 57%
sampai 88% dengan sumbatan tuba parsial atau dengan oklusi lengkap di bagian
kornu, proksimal, dan intramural / interstitial dari tuba fallopi. Satu studi yang
diulas melaporkan sebuah angka keberhasilan 13,3% untuk oklusi tuba distal
setelah kanulasi tuba histeroskopi.
Gagal IVF
Histeroskopi pada wanita tidak dapat hamil setelah menjalani IVF telah
terbukti memiliki efek 2 kali lipat. Pertama, histeroskopi akan memungkinkan
diagnosis dan pengobatan patologi intrauterin, seperti yang dijelaskan di atas, bagi
mereka yang mungkin memiliki hysterosalpingogram normal sebelum siklus IVF
mereka. Kedua, instrumentasi rahim dengan histeroskopi melalui kanal serviks
dapat memfasilitasi transfer embrio masa depan serta memicu mekanisme
imunologi di endometrium, yang dapat meningkatkan tingkat kehamilan [57,62].
Empat percobaan prospektif mengevaluasi dampak histeroskopi pada wanita
dengan ≥ 2 kali gagal siklus IVF [63-66]. Semua pasien ini memiliki
hysterosalpingogram normal sebelum siklus IVF mereka. Temuan yang paling
umum dalam studi ini adalah polip dan adhesi intrauterine;
Temuan histeroskopi lainnya termasuk fibroid, endometritis, hiperplasia,
dan septum uterus. Oliveira et al [65] melaporkan angka kehamilan secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan teridentifikasi patologi intrauterin dan
diobati selama histeroskopi dibandingkan dengan mereka dengan temuan-temuan
histeroskopi yang normal. Temuan ini konsisten dengan temuan sebagian ulasan
literatur dalam makalah ini.
Yang menarik, bagaimanapun, adalah bahwa 2 penelitian acak yang
terpisah, dengan Demirol dan Gurgan [63] dan Raju et al [64], ditemukan angka
kehamilan secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani histeroskopi
bahkan dengan temuan normal dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah
menjalani histeroskopi sebelum siklus IVF mereka (sekitar 32% - 44% vs 21% -
26%).
Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2008 [67] mengevaluasi
4 penelitian, termasuk studi 2 yang telah disebutkan sebelumnya oleh Demirol
dan Gurgan [63] dan Raju et al [64]. 2 penelitian lain yang tidak diacak, tapi 4
studi semuanya menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat
kehamilan pada wanita dengan uterus yang normal yang menjalani histeroskopi
diagnostik sebelum sebuah siklus IVF dibandingkan dengan mereka yang tidak.
Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT) untuk mencapai kehamilan
tambahan adalah 7. meta-analisis terbaru, yang diterbitkan pada tahun 2014 oleh
Pundir et al [68], mencapai kesimpulan yang sama, dengan NNT dari 10.
Keguguran Trimester Pertama
Sekitar 15% sampai 20% dari kehamilan berakhir dengan aborsi spontan,
dengan sekitar 60% sampai 70% dari keguguran tersebut secara sekunder berasal
dari kelainan kromosom. Histeroskopi dilakukan selama trimester pertama setelah
konfirmasi kegagalan kehamilan dikenal sebagai embrioskopi. Embrioskopi
memungkinkan dokter untuk mengevaluasi perkembangan yang abnormal dari
embrio dimana lesi genetik yang terjadi tidak terdeteksi dengan teknik sitogenetik
(Gbr. 7).
Biopsi langsung dari embrio yang mati melalui embrioskopi meningkatkan
pengujian sitogenetik dengan menghindari kontaminasi darah / jaringan ibu.
Konseling genetik bagi mereka dengan kelainan kromosom dapat ditawarkan
untuk mengurangi risiko aborsi berulang [69-71].
Pada tahun 2003, Ferro et al [72] mengevaluasi 68 wanita yang pernah
mengalami aborsi trimester pertama dan menjalani Biopsi langsung yang diikuti
dengan Kuretase Hisap. Biopsi berhasil pada 97,2% dari kantung kehamilan.
Karyotyping dicapai dalam 79,7% kasus. Di antara 36 kasus yang hasil
cytogenicnya tersedia baik dari biopsi dan kuretase, 12 (33%) memiliki
kontaminasi dari ibu dan 8 (22%) hanya jaringan maternal dalam spesimen
kuretase.
Studi lain pada tahun 2003, oleh Philipp et al [70], melakukan
embrioskopi pada 233 wanita dengan missed aborsi. Visualisasi berhasil pada
semua 233 wanita, dan karyotyping berhasil pada 221 wanita. Usia rata-rata
populasi penelitian adalah 35,2 tahun, dan 89,7% adalah nulipara. Populasi ini
hamil terutama dengan teknik reproduksi dibantu (75,4%), dan sisanya memiliki
sejarah ≥ 2 aborsi spontan sebelumnya. Dari 31 pasien diidentifikasi dengan
morfologi normal yang menjalani karyotyping, 48,4% memiliki kariotipe
abnormal.
Morfologi abnormal, didefinisikan sebagai disorganisasi pertumbuhan,
cacat gabungan, dan cacat terisolasi, terdeteksi pada 200 (86%) dari janin. Sebuah
kariotipe normal ditemukan pada 30% dari janin dengan disorganisasi
pertumbuhan, 14% dengan cacat gabungan, dan 40% dengan cacat terisolasi. Tiga
janin dengan morfologi normal dan kariotipe dengan sindrom amniotic band.
Meskipun Sitogenetika memberikan informasi mengenai kromosom yang
menyebabkan kehamilan, embrioskopi membantu mengurangi kontaminasi ibu
untuk memberikan hasil yang lebih tinggi dari kromosom janin, dan juga
memungkinkan visualisasi langsung morfologi yang menyebabkan kegagalan
kehamilan. Informasi ini sangat berharga untuk pasangan infertil dan dokter yang
merawat mereka untuk membantu memahami kemungkinan penyebab keguguran
dan memungkinkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko kegagalan pada
hasil lainnya.
Kesimpulan
Berdasarkan literatur yang diterbitkan saat ini, termasuk meta-analisis yang
diterbitkan oleh Pritts et al [14] pada tahun 2009, wanita infertil yang menjalani
miomektomi histeroskopi telah meningkatkan angka kehamilan klinis
dibandingkan dengan mereka dengan fibroid yang ditinggalkan in situ.
Penggunaan penghapusan universal histeroskopi untuk mengangkat fibroid
ubmukosa pada mereka dengan infertilitas yang tidak jelas, sangat disarankan
namun, mengingat kurangnya saat ini tidak ada studi prospektif yang berkualitas.
Demikian pula, hanya ada 1 studi prospektif terkontrol secara acak yang
mengevaluasi dan mendukung polipectomi histeroskopi telah diterbitkan sampai
saat ini. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Yahai - hara et al [21] menemukan
bahwa polipektomi uterotubal dikaitkan dengan angka kehamilan tertinggi.
Dengan demikian, berdasarkan data yang terbatas, hal itu tampaknya bahwa
polipektomi histeroskopi dapat meningkatkan kesuburan, terutama bila dilakukan
di dekat persimpangan/pertemuan uterotubal. Tak satu pun dari ulasan publikasi
mengidentifikasi ukuran polip atau gabungan polip sebagai faktor signifikan
dalam meningkatkan kesuburan.
Metroplasti histeroskopi memiliki lama operasi dan lama rawat inap yang
pendek, dengan keuntungan bagi perempuan dengan kesuburan primer yang tidak
jelas dan mereka dengan aborsi berulang. Berdasarkan review kami dari literatur,
manfaat terbesar dicapai pada pasien yang mengalami aborsi berulang. Panjang
septum ≤ 1 cm tampaknya tidak mempengaruhi hasil reproduksi, dan dengan
demikian metroplasti histeroskopi tidak dianjurkan untuk memperbaiki uterus ini.
Satu Studi prospektif kecil dan beberapa retrospektif studi telah menunjukkan
bahwa adhesiolisis histeroskopi dapat meningkatkan angka kehamilan klinis dan
mengurangi kegagalan. Namun, karena kurangnya uji coba terkontrol secara acak,
rekomendasi kuat untuk adhesiolisis histeroskopi tidak bisa dibuat.
Hasil konsepsi yang tertahan adalah penampakan patologi yang dapat
dikenal pada pencitraan uterus. Ulasan studi memberikan bukti yang baik bahwa
histeroskopi dari pengangkatan hasil konsepsi yang lebih unggul dari dilatasi &
kuretase. Angka kehamilan klinis dan waktu untuk konsepsi keduanya
ditingkatkan dengan reseksi histeroskopi.
Data pada signifikansi klinis dan implikasi untuk pengobatan endometritis
kronis saat ini tidak meyakinkan, tetapi ada beberapa bukti bahwa diagnosis dan
pengobatan berdasarkan histeroskopi dapat meningkatkan hasil pada pasien
infertil.
oklusi tuba proksimal dapat merupakan hasil dari beberapa penyebab.
Terlepas dari penyebabnya, namun,dari meta-analisis dan ulasan yang telah
dievaluasi di sini, beranggapan rekanalisasi tuba histeroskopi dapat menjadi
sukses. Hasil Hysteroscopic dilaporkan meningkatkan angka kehamilan klinis
untuk tingkat yang lebih besar daripada metode koreksi tuba lainnya dan, karena
pendekatan invasif minimal, adalah teknik yang direkomendasikan untuk
mengobati oklusi tuba proksimal. Literatur saat ini menunjukkan peningkatan
angka kehamilan klinis pada wanita yang menjalani histeroskopi diagnostik
sebelum siklus IVF. Kemampuan untuk mendiagnosa dan mengobati patologi
intrakaviter tampaknya memiliki efek positif; Namun, wanita dengan rongga
rahim yang normal yang menjalani histeroskopi diagnostik sebelum siklus IVF
mereka juga dapat mengambil manfaat dari prosedur, dan memiliki tingkat
kehamilan klinis secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang
tidak menjalani histeroskopi.
Akhirnya, kami meninjau peran histeroskopi pada wanita yang mencapai
kehamilan tapi keguguran pada trimester pertama.
Berdasarkan pencarian literatur kami, embrioskopi dapat menjadi alat tambahan
dalam pemeriksaan keguguran trimester pertama dengan mengevaluasi untuk
perkembangan anatomi abnormal. Biopsi jaringan langsung juga membantu
mengurangi kontaminasi ibu, menghasilkan keberhasilan yang lebih baik untuk
menghasilkan kromosom janin. Kedua evaluasi dapat membantu mengarahkan
pasangan untuk kebutuhan yang mungkin untuk evaluasi genetik dan konseling.
Kesimpulannya, histeroskopi dapat memainkan peran penting sebelum atau
bersamaan dengan teknik reproduksi dibantu untuk membantu wanita infertil dan
pasangan mencapai tujuan mereka dari kehamilan dan kelahiran hidup dari
seorang anak.
top related