hidrosefalus ppt

Disusun Oleh : Shita H. Astiti

Pembimbing: Dr. Yudhi, spBS

STATUS pasien Identitas pasien

Nama : tn.DUmur : 45 tahunAlamat : - Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : TNIJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamDirawat : Ruang ICU

Keluhan Utama (23 agustus 2010):Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang mengaku mengeluhkan nyeri di

bagian kanan bawah perutnya sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar namun kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-). Belum BAB sejak tadi pagi. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :Alergi terhadap methyl prednisolon, operasi

ETV dan repair VP Shunt 10 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :Pada keluarga pasien tidak ada yang

menderita penyakit Diabetes mellitus. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit menular.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 140/90 mmHg Kesadaran : Compos menthis Nadi : 90x/menit Suhu : 36,6 0 celcius Pernapasan : 24 x/ menit 

Status Generalis Kepala : bentuk kepala normal, deformitas (-)

Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor Hidung : simetris, sekret (-), deviasi septum (-) Telinga : serumen (+), tidak ada kelainan bentuk pada

telinga Mulut : simetris, sianosis (-), tidak kering, schizis (-), lidah

tidak kotor, tonsil T1/T1 tenang, hiperemis (-). Leher : deformitas (-), kelenjar getah bening tidak

teraba membesar, kaku kuduk (-) Thorax :

Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-. Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai, oedema (-)

Status lokalis Status neurologis

Abdomen :

supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), pompa VP shunt lancar

Rectal toucher :

tonus sfingter ani normal, nyeri tekan jam 11-12, darah (-), feses (-)

Kesadaran : compos menthis

GCS : E4 V5 M6 : 15 Pupil

isokor/anisokor : isokor, diameter 3mm/3mm

Posisi : sentral

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : negatif Brudzinski I : negatif Brudzinski II : negatif Laseque : negatif Kernig : negatif

NERVI CRANIAL

N I Daya penghidu:

tidak dilakukan

N II Ketajaman

penglihatan (hitung jari):baik

Pengenalan warna: baik

Lapang pandang (konfrontasi): baik

Funduskopi: tidak

N III, N IV, N VI Ptosis : - Strabismus : tidak

dilakukan Nistagmus : tidak

dilakukan Exoptalmus : - Enoptalmus: -

Gerakan bola mata Lateral : dapat

dilakukan Medial : dapat

dilakukan Atas lateral : dapat

dilakukan Atas medial : dapat

dilakukan Bawah medial : dapat

dilakukan Bawah lateral : dapat

dilakukan Atas : dapat

dilakukan Bawah : dapat

dilakukan

Mengigit(M.messeter,M temporalis) : tidak dilakukan

Membuka mulut : tidak dilakukan Sensibilitas

Atas : tidak dilakukanTengah : tidak dilakukanBawah : tidak dilakukan

Refleks masseter : tidak dilakukan

N. VIIPasif Kerutan kulit dahi : tidak

dilakukan Kedipan mata : dapat

dilakukan

Aktif Mengerutkan dahi : tidak

dilakukan Mengerutkan alis : tidak

dilakukan Menutup mata dengan

kuat : tidak dilakukan Meringis/menyeringai :

dapat dilakukan Menggembungkan pipi :

tidak dilakukan Gerakan bersiul :tidak

dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3

lidah depan : tidak dilakukan

N. VIII N. IX

Mendengarkan detik arloji : tidak dilakukan

Tes schwabach : tidak dilakukan

Tes rinne : tidak dilakukan

Tes weber : tidak dilakukan

Arcus pharynx :

tidak dilakukan Posisi uvula :

tidak dilakukan Daya pengecapan

lidah 1/3 belakan : tidak dilakukan

Refleks muntah :

tidak dilakukan

N. X, N.XI, N.XIIN. X Arcus pharynx : tidak dilakukan Bersuara : tidak dilakukan Menelan : tidak dilakukanN. XI Memalingkan kepala : tidak dilakukan Sikap bahu : tidak dilakukan Mengangkat bahu : tidak dilakukan  N. XII Menjulurkan lidah : tidak dilakukan Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan Tremor lidah : tidak dilakukan Fasikulasi : tidak dilakukan

MOTORIK Kekuatan : baik tonus : normotonus trofi : eutrofi

REFLEKS FISOLOGISRefleks tendon

Refleks biceps : +/+ Refleks triseps : +/+ Refleks patella : +/+ Refleks achilles : +/+

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman trommer : tidak dilakukan Babinski : tidak dilakukan Chaddock : tidak dilakukan Openheim : tidak dilakukan Gordon : tidak dilakukan Schaefer : tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes telunjuk hidung: tidak dilakukan Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan Tes tumit lutut : tidak dilakukan Tes romberg : tidak dilakukan Tes fukuda : tidak dilakukan Disdiadokinesis$ : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM Miksi : tidak dilakukan Defekasi : tidak dilakukan FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : tidak dilakukan Fungsi orientasi : tidak dilakukan Fungsi memori : tidak dilakukan Fungsi emosi : tidak dilakukan Fungsi kognisi : tidak dilakukan

RESUMEOs datang mengaku mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah

perutnya sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pada awalnya samar-samar namun kali ini makin sakit. Mual (-). Muntah (-). Belum BAB sejak tadi pagi. BAK lancar. Didapat riwayat ETV dan pemasangan VP Shunt di kuadran kanan atas sejak 10 tahun lalu.

Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan darah : 140/900 mmHg Kesadaran : compos menthis Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,6 0 celcius Pernapasan : 24 x/ menit,

STATUS LOKALISAbdomen :supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), pompa VP shunt lancar Rectal toucher : tonus sfingter ani normal, nyeri tekan jam 11-12, darah (-), feses(-)

Diagnosa sementara

post ETV dan repair VP Shunt dan post endoscopy CT dan biopsy dengan

nyeri akut abdomen kuadran kanan bawah

TERAPI (23 agustus 2010)

Persiapan Craniotomy

Konsul cito dokter bedah umum

Rontgen abdomen cito 3 posisi

Cek lab lengkap DPL, urin, BT/CT

Infus RL 1500 cc/24 jam

Puasa

Tramal supp. 100 gram

Pemeriksaan lab Hb : 14,1 (13,2 – 17,3 ) Leukosit : 17.500 ( 3800 – 10.600 / mm3 ) Ht : 41 ( 40 -52 % ) Trombosit : 331.000 ( 150.000 - 440.000 / mm3 ) Bleeding time : 3 menit ( 1-3 menit ) Clotting time : 6 menit ( 2 - 6 menit ) PT : 15,2 (12-14) APTT : 42,2 (20-40) Billirubin total : 0,78 (0,1-1,2) Protein total : 6,3 (6,6-8,7) Albumin : 3,9 (3,8-5,1) Globulin : 2,4 (2,8-3,6) Alkalis Fosfatase : 55 (< 258) SGOT : 64 (10-35) SGPT : 167 (10-35) Cholesterol: 134 (< 200) Ureum : 47 (10-50) Creatinin : 1,01 (0,6-1,1) Asam urat : 4,3 (2,3-6,1) GDS : 79 (80-100)

Hasil USG pada tanggal 24 Agustus 2010

KESAN : hidronefrosis ginjal kiri dan batu ginjal kiri

CT-SCAN (Tanggal 24 agsutus 2010)

CT-SCAN

Diagnosa pre op

Hidrocephalus rekurens e.c. suspek gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c. appendicitis infiltrate

PENEMUAN PEMBEDAHAN(25 agustus 2010)Penemuan dalam pembedahan : Pasien berbaring telentang di atas meja operasi Tindakan aseptic dan antiseptic Insisi pada luka operasi lama lapis demi lapis identifikasi

lubang burhall Dengan jarum pungsi ventrikel melalui lubang burhall ke ventrikel

lateral kornu anterior keluar LCS : tidak memancar, jernih (dilakukan analisa LCS lengkap)

Pungsi ventrikel dikeluarkan, set endoskopi intracranial dimasukkan ke cornu anterior ventrikel lateral kanan berturut-turut dilakukan ETV + choroid plexus cauterization

Setelah perdarahan diyakini berhenti, set endoskopi intracranial dilepas kemudian ditutup selapis demi selapis

Operasi dilanjutkan dengan insisi abdomen kanan setelah dicek pompa VP Shunt lancer, dipindahlan drain VP Shunt dari sisi kanan atas ke sisi kiri atas pompa dicek kembali lancer, maka luka ditutup lapis demi lapis

INSTRUKSI POST OPERASI Awasi KU, TV, kesadaran Puasa sampai bising usus “+” normal Infus asering : tutofusin ops = 2:2/24 jam Elevasi kepala 30⁰ Cek darah lengkap DPL, AGD, elektrolit Balans cairan / 6 jam upayakan seimbang Terapi :o Inj. meropenem 3x1 gramo Inj. ketorolac 3x30 mgo Inj. Ranitidine 2x1ampo Inj. Asam traneksamat 3x500mgo Inj.Adona 3x1 ampo Inj. Vit.K 3x1 ampo Inj dexamethasone 3x5 mgo Inj.Piracetam 3x3 gram

Hasil analisa LCS pada tanggal 25 Agustus 2010 Makroskopis :

Warna tidak berwarna ( N: kuning )

Kejernihan keruh ( N: jernih )

Bekuan negative Mikroskopis :

Jumlah sel leukosit 733 ( N: <5 )

Hitung jenis sel

- Limfosit 7 ( N: 40-80% )

- Monosit 5 ( N: 15-45% )

- Neutrofil 88 ( N: 0-6% ) Kimia

Total protein 82 mg/dl ( N: 15-60 )

Glukosa 59

DIAGNOSA post operasiHidrocephalus rekurens e.c. suspek

gangguan resorpsi cairan peritoneal e.c. appendicitis infiltrate

Operasi

kauterisasi

Pemindahan shunt

Cek pompa shunt

Terima kasih