formulir psb

Diisi oleh petugas

FORMAT PENDAFTARAN CALON SISWA BARUTAHUN PELAJARAN 2010/2011

SMP NEGERI 2 TANJUNG SELOR

1. Nama Lengkap Calon (sesuai SKHU) : .......................................................................................

2. Jenis Kelamin : .......................................................................................

3. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................

4. Agama : .......................................................................................

5. Warga Negara : .......................................................................................

6. Alamat Siswa : .......................................................................................

7. Data Orang Tua/Wali Murid (sesuai KTP) : .......................................................................................

a. Nama Orang Tua/Wali : .......................................................................................

b. Pekerjaan : .......................................................................................

c. Alamat Rumah : .......................................................................................

8. Asal Sekolah : .......................................................................................

9. Nomor Tanggal STTB : .......................................................................................

10. SKHU Asli dan Foto Copy SKHU yang telah dilegalisir 2 lembar

11. Pas Photo terbaru ukuran 2x3 sebanyak (2 lembar), 3x4 sebanyak (3 lembar)

12. Map 1 (satu) lembar

a. Laki-laki (Map berwarna kuning)

b. Perempuan (Map berwarna Merah)

13. Map disediakan di Koperasi Sekolah

Tanjung Selor, …… Juni 2010Panitia Penerimaan Siswa Baru, Calon Siswa/Orang Tua/Wali

……………………………………… …………………………………