formulir penolakan pengobatan
Post on 23-Dec-2015
554 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN
PENGOBATAN : _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan tersebut.
Makassar, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan * Saksi :
(_________________) (________________) (_______________)
top related