formulir pelaporan kecelakaan kerja

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

No. Dokumen :

No. Revisi : 0Halaman : 1 dari 2

FORMULIRPELAPORAN KECELAKAAN KERJA

No. Salinan :

Status :

I. DATA UMUM

1. Nama :

2. Tempat & Tanggal lahir :

3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

4. Lama Kerja :

5. Unit Kerja /Bag.:

6. Status :a. Karyawan RSHS (PNS) :

o Dokter o Bidan o Sanitariano Perawat o Analis o Lain-lain

b. Karyawan RSHS Non PNS : o Kontrak o Magang

c. Residen / Co-ass / Mahasiswa lain (sebutkan):

d. Kontraktor / Rekanan perusahaano Cleaning service o Satpam o Lain-lain sebutkan :

e. Lain-lain :o Pasien o Penunggu /pendamping pasien o Tamu / pengunjung

7. Pembiayaan oAskes o JPKK o Pribadi o Lain-lain sebutkan :

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN 1. a. Tanggal dan Waktu Lapor

Tanggal : …………………… Jam………………b. Tanggal dan Waktu Kejadian Tanggal : …………………… Jam………………

2. Lokasi Kejadian Kecelakaan : …………………......................................

3. Jenis insiden /Kec.Kerja : …………………………………...................

4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :(Misalnya : menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda,dll)…………………………………………………………………….........................................................................................................................................................

5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................………………………………………………………………………………....................………………………………………………………………………………………..........

1

6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :.............................................

7. Akibat terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja :a. Petugas :

o Tidak ada cederao Cedera ringano Cedera sedang

o Cedera berato Kematian

b. Kerusakan aset ( Gedung, peralatan , Sarana prasarana )sebutkan :.................................................................................................................c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit sebutkan :.................................................................................................................

8 Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan , dan hasilnya :a. Pertolongan pertama pada korban :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................

b. Hasil tindakan yang dilakukan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................………………………………………………………………………………..........

c. Tindakan dilakukan oleh ………………………………………………………………………………..................……………………………………………………………………………………..............

9. Apakah insiden / Kecelakaan kerja yang sama sering terjad di unit kerja a. Ya b. Tidak

Pembuat Laporan : ……………………Mengetahui :

Kepala Unit Kerja

( )

Tanda Tangan dan nama jelas :

……………………

Tanggal lapor : ……………………

Penerima Laporan (Instalasi Kesling-K3)

Tanda Tangan dan nama jelas…………………

Tanggal Terima …………………...

2