format s

FORMAT S - 1NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARUSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014/2015A. KETERANGAN

1. Nama Lengkap : ………………………………………..…………………………..

2. Nama Panggilan : ………………………………………..…………………………..

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..…………………………..

5. Agama : ………………………………………..…………………………..

6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan

7. Anak ke : ……………… ( dari satu ibu )

8. Jumlah Saudara Kandung : ……………… Orang

9. Jumlah Saudara Tiri : ……………… Orang

10. Jumlah Saudara Angkat : ……………… Orang

11. Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura

12. Berat Badan : ……………… Kg

13. Tinggi Badan : ……………… Cm

14. Golongan darah : ………………

15. Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………..…………………………..

16. Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ………………………………………..…………………………..

………………………………………..…………………………..

17. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang

B. ORANG TUA / WALI

18. Nama - Ayah kandung : ………………………………………..…………………………..

- Ibu kandung : ………………………………………..…………………………..

19. Pendidikan Tertinggi - Ayah kandung : ………………

- Ibu kandung : ………………

20. Pekerjaan - Ayah : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan

- Ibu : ………………………………………..…………………………..

21. Nama Wali siswa : ………………………………………..…………………………..

22. Pendidikan tertinggi : ………………………………………..…………………………..

23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………..…………………………..

24. Pekerjaan : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan

C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa kelas ………..

26. Asal anak a. Rumah Tangga : ………………………………………..…………………………..

b. Nama TK : ………………………………………..…………………………..

c. Nomor/th. Surat Ket. : ………………………………………..…………………………..

d. Lama belajar : ……………… Tahun

27. Pindahan dari a. Nama sekolah asal : ………………………………………..…………………………..

b. Tanggal : ………………………………………..…………………………..

c. Dari kelas : ………………………………………..…………………………..

28. Diterima di sekolah ini : ………………………………………..…………………………..

a. Tanggal : ………………………………………..…………………………..

b. Di kelas : ………………………………………..…………………………..

DITERIMA / DITOLAKALASAN

Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

SANGADAH, S.Pd.SD. ……………………..NIP. 19670727 199203 2 009

FORMAT S - 2NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa / Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten / Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NomorNama Siswa

Kelamin Asal KeputusanURT L P TK RT Diterima Ditolak

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.

JUMLAHU S I A

5 th 6 th 7 th 8 th 9 th

Purwosari, .....................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat Tempat TinggalPendaf

taran

FORMAT : S - 3NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

DAFTAR SISWA BARU KELASSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMORNAMA SISWA L/P ALAMAT

KETERANGAN

UR INDUK SB SU SP

SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA

L P L + P L P L + P L P L + P L P L + P

Mengetahui Purwosari, Kepala Sekolah Guru Kelas

SANGADAH, S.Pd.SD. ............................................NIP. 19670727 199203 2 009

TEMPAT DAN TANGGAL

LAHIR

NAMA ORANG TUA

SISWA MENGULANG (SU)

FORMAT : S - 4aNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

DAFTAR PEMBERIAN NOMOR INDUK SISWA BARUSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NO NAMA SISWAKELAMIN HURUF AWAL NAMA ANAK

L P A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

.

NO. INDUK W

Purwosari, .......................................

FORMAT : S - 4bNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

REKAPITULASI PENCORETAN BUKU INDUK TAHUN PELAJARAN 2014/2015

KODE PENCORETAN NO NO. INDUK NAMA SISWA KELAS TGL KET

(Pindah)

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.

(Lulus, Tamat, Berijazah)

(Droup Out,

Putus Sekolah)

NIP. 19670727 199203 2 009

Purwosari, .......................................

NIP. 19670727 199203 2 009

BUKU KLAPERBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

BUKU KLAPERBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

BUKU KLAPERBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

BUKU KLAPERBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

FORMAT : S - 6NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL DAN JENIS KELAMINTAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

KELASSISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA

L P L + P L P L + P L P L + P L P L + P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

I

II

III

IV

V

VI

JML

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.

SISWA MENGULANG

NIP. 19670727 199203 2 009

FORMAT : S - 7aNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

DAFTAR USIA SISWA KELASSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

NAMA SISWA

U S I AJML

5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH

L P L P L P L P L P L P L P L P

Purwosari, .......................................Mengetahui

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.

NO UR

NO. INDUK

TANGGAL LAHIR

NIP. 19670727 199203 2 009

Purwosari, .......................................

FORMAT : S - 7bNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa / Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten / Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NO U S I A KL. I KL. II KL. III KL. IV KL. V KL. VI JUMLAH

L P L P L P L P L P L P L P L + P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 ≤ 5 TAHUN

2 6 TAHUN

3 7 TAHUN

4 8 TAHUN

5 9 TAHUN

6 10 TAHUN

7 11 TAHUN

8 12 TAHUN

9 13 TAHUN

10 14 TAHUN

11 15 TAHUN

12 ≤ 16 TAHUN

JUMLAH0 0 0 0 0 0 0 0

Purwosari, .......................................Mengetahui

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.

NIP. 19670727 199203 2 009

PAPAN ABSENSI SISWASUDAH ADA DI SETIAP KELAS

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

PAPAN ABSENSI SISWASUDAH ADA DI SETIAP KELAS

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

PAPAN ABSENSI SISWASUDAH ADA DI SETIAP KELAS

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

PAPAN ABSENSI SISWASUDAH ADA DI SETIAP KELAS

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

BUKU REKAP SISWAMAAF ADMIN BELUM MENEMUKAN FORMATNYA

KARENA MEMANG JARANG DIGUNAKAN

BUKU REKAP SISWAMAAF ADMIN BELUM MENEMUKAN FORMATNYA

KARENA MEMANG JARANG DIGUNAKAN

BUKU REKAP SISWAMAAF ADMIN BELUM MENEMUKAN FORMATNYA

KARENA MEMANG JARANG DIGUNAKAN

BUKU REKAP SISWAMAAF ADMIN BELUM MENEMUKAN FORMATNYA

KARENA MEMANG JARANG DIGUNAKAN

Format S - 10 REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SD NEGERI BLIMBING

KLS ABSENABSEN TANGGAL

S I A Jml Prosen

L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I

S

I

A

JML

II

S

I

A

JML

III

S

I

A

JML

IV

S

I

A

JML

V

S

I

A

JML

VI

S

I

A

JML

JUMLAH TOTAL

SI

A

JMLMengetahui

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.

Bulan : ……………………….…..…….

Jumlah Siswa Hari

Kerja

NIP. 19670727 199203 2 009

FORMAT : S - 11NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

REKAPITULASI ABSENSI BULANAN SISWABULAN ……………………...TAHUN 20……

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

KELASSISWA BARU JUMLAH ABSEN SISWA

KETL P L + P S I A JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

II

III

IV

V

VI

JUMLAH (S) (A)

Banyaknya hari masuk bulan ini = hari (H)

= (A) x 100% = %(S) x (H)

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

PROSEN%

Rata-rata % Absen bulan ini

FORMAT : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar

di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………….

Pekerjaan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :

Nama : …………………………………….

Nomor Induk : …………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………….

Siswa Kelas : …………………………………….

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar Negeri ………………………………. di Desa/Kelurahan …………………………………….. Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota Dati II ……………………………………... Propinsi …………………dengan alasan …………………………

FORMAT : S - 13NOMOR STATISTIK SEKOLAH1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNOMOR : ...... / ...... / ......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :Nama Sekolah :Alamat :Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :Nama :Nomor Induk :Siswa Kelas :

N a m a :Pekerjaan :Alamat :

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :Nama Sekolah :Nomor Statistik Sekolah :Alamat :

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :Nama :Nomor Induk :Siswa Kelas :Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Purwosari, .......................................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh Orang Tua / Wali siswa tersebut di bawah ini :

Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah ………………dengan alasan ………….

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Siswa.

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami, kemudian harap lembar jawaban ini ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

FORMAT : S - 14NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Kelas

SELAMA SEMESTER

Meninggalkan Sekolah

Pindah Putus Sekolah Meninggal

I L P L P L P L P L P L P

II

III

IV

V

VI

CATATAN :NOMOR

NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan MutasiUrut Induk

Purwosari, .............................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

Keadaan Awal

Semester

Keadaan Akhir SemesterPindahan

Masuk

Jumlah

FORMAT : S - 15NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

DAFTAR CALON PESERTA UAS / UN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMORNAMA CALON PESERTA

UR INDUK NISN L P1 2 3 4 5 6 7 8123456789

10111213141516171819202122232425262728293031 0 0

JUMLAH 24

Mengetahui Purwosari, .............................Kepala Sekolah Guru Kelas

SANGADAH, S.Pd.SD. .................................................

Kelamin

TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH KANDUNG

NIP. 19670727 199203 2 009

KARTU PESERTA UASBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

KARTU PESERTA UASBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

KARTU PESERTA UASBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

KARTU PESERTA UASBIASANYA SUDAH DISEDIAKAN OLEH DINAS SETEMPAT

DAN FORMATNYA BERMACAM-MACAM

FORMAT : S - 17NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

DAFTAR CALON PESERTA UAS TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMOR PRESTASI EBTA/EBTANAS HASIL

UR INDUK EBTA/NAS AGM PKn B.I MTK IPA IPS KTK PJKMULOK

JmlL TL

L P B.ING1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

JUMLAHPurwosari, .............................

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

NAMA CALON PESERTA

Kelamin Rata

- rata

B.D

FORMAT : S - 18aNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

PENDAFTARAN MASUK SLTP/MTs TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMORNAMA SISWA ALAMAT NEM

URT INDUK UAS

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Purwosari, .............................Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

L/P

TEMPAT DAN TANGGAL

LAHIR

PE- RING-

KAT

SLTP YG

DIPILIH

FORMAT : S - 18bNOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

DAFTAR LULUSAN, YANG MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKANSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMORN A M A

KelaminMELANJUTKAN

SLTP MTs LAIN 2

URT INDUK EBTANAS L P L P L P L P P L L P

JUMLAHOrang = %

Orang = %

Purwosari, .............................

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

TIDAK MELANJUTKANPONPE

S

FORMAT : S - 19NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

DAFTAR KENAIKAN KELASSD NEGERI BLIMBING

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMORNAMA SISWA ALAMAT

KET

IND N TN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH SISWA SISWA YANG NAIK (N) SISWA TIDAK NAIK (TN)

L P JUMLAH L P%

L P%

Mengetahui Purwosari, .............................Kepala Sekolah Guru Kelas

SANGADAH, S.Pd.SD. …………………………………NIP. 19670727 199203 2 009

L/P

TEMPAT DAN TGL LAHIR

NAMA ORANG TUAU

R

JUMLAH

JUMLAH

NIP. 19771005 200903 1 005

FORMAT : S - 20NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 0 6 0 9 0 2 9

Nama Sekolah : SD NEGERI BLIMBINGStatus Sekolah : NEGERIAlamat Sekolah :Desa/Kelurahan : PURWOSARIKecamatan : KUTOARJOKabupaten/Kota : PURWOREJOPropinsi : JAWA TENGAH

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS DAN KELULUSAN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NO KELASJUMLAH SISWA

L P L + P L P L + P PERSEN L P L + P PERSEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 I

2 II

3 III

4 IV

5 V

6 VI

JUMLAH

Purwosari, .............................Mengetahui

Kepala Sekolah

SANGADAH, S.Pd.SD.NIP. 19670727 199203 2 009

NAIK KELAS/LULUS EBTA

TINGGAL KELAS/TIDAK LULUS