LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KOMPLOMENTER

OLEH :

I PUTU SUDARA S.Kep

14.901.0755

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

T.A 2014-2015

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jln. Kecak no. 9A Gatot Subroto Timur Denpasar-Bali 80239

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMPLEMENTER

I.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.       Identitas

a.      Identitas Klien

Nama                       : Ny. R

Umur                       : 87 Tahun

Agama                     : Hindu

Jenis Kelamin           : Perempuan

Status                       : Menikah

Pendidikan                : -

Pekerjaan                 : Tidak Bekerja

Suku Bangsa             : Bali, Indonesia

Alamat                     : Jln. Antasura gang cempaka putih no. 1x, Denpasar Utara.

Tanggal Pengkajian   : 19 Agustus 2015

No Telp              : 08990141192

Penanggung jawab    : Tn. S

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. S

Umur                        : 48 Tahun

Hub. Dengan Pasien : Anak kandung

Pekerjaan                  : Swasta

Alamat                      : Jln. Antasura gang cempaka putih no. 1x, Denpasar Utara.

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini

1)      Keluhan Utama

Klien mengeluh terkadang merasakan kepala dan tengkuknya nyeri

2)      Keluhan tambahan

Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa sakit pada bagian belakang kepala, klien

sakit kepala yang dirasakan seperti tertusuk, dengan skala nyeri 4, nyeri muncul sejak 4 hari

yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul, selain itu klien juga mengeluhkan kakinya

kadang-kadang kesemutan.

3)      Riwayat penyakit terkait keluhan utama dan keluhan tambahan

Klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi sejak ±8 tahun yang lalu. Klien

mengatakan dalam keluarganya terdapat riwayat penyakit keturunan yakni hipertensi terutama

ibu beliau memiliki penyakit hipertensi. Gejala muncul apabila klien stres mengkonsumsi

makanan menggandung garam seperti ikan laut, makan makanan yang berlemak seperti daging

dan jeroan dan minum kopi.

4) Kebiasaan yang berhubungan dengan keluhan klien (Kemungkinan penyebab )

Klien mengatakan mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung

garam serta kebiasaan minum kopi.

3.       PEMERIKSAAN VITAL SIGN/FISIK/LABORATORIUM

1. Pemenuhan kebutuhan dasar (focus data yang ditemukan)

- Pola Nutrisi/metabolic

Klien mengatakan saat ini nafsu makan cukup baik. Klien makan 2-3 kali sehari sebanyak

1 porsi dengan jenis makanan nasi, sayur, serta daging dan minum air putih 7-8 gelas sehari

(±2500 cc) .

- Pola eliminasi

Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan tentang BAB atau BAK. BAB 1 x

sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari (250 cc sekali kencing).

- Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung

total.

Keterangan :

Saat pengkajian, klien mampu makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi di

tempat tidur, berpindah dan ambulasi ROM secara mandiri.

- Pola tidur dan istirahat

Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan

tidurnya. Klien biasa tidur malam ± 7 jam per hari dan tidur siang ± 1 jam dengan kualitas

tidur nyenyak.

- Pola Perseptual

Klien mengatakan menyadari bahwa dirinya harus dirawat karena penyakitnya. Saat

pengkajian, klien mampu berkomunikasi dengan baik.

- Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

- Pola Seksual dan Reproduksi

Klien mengatakan mempunyai dua orang anak yakni laki-laki dan perempuan.

- Pola Peran-Hubungan

Klien mengatakan dalam kelurganya berperan sebagai ibu rumah tangga, klien juga

mengatakan interaksi di keluarga hangat dan harmonis dan jika terdapat masalah selalu

diselesaikan dengan mendiskusikannya terlebih dahulu dengan anggota keluarga lainnya.

- Pola Manajemen Koping Stress

Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada anaknya dan untuk

kondisinya sekarang klien menerima penyakit yang dideritanya dan klien mengatakan akan

selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan setelah pulang nanti. Klien juga

berharap dirinya cepat sembuh sehingga dapat melakukan aktivitas seperti semula

- System Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta pada hari

keagamaan, klien rajin berdoa untuk kesehatanya.

2. Vital sign

Suhu = 36,6 °C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt, RR =20x/mnt

3. Hasil Pemeriksaan (Head to toe focus sesuai keluhan)

1) Kepala dan Leher

- Kepala : Bentuk normochepali, tidak terdapat massa, persebaran rambut merata,

terdapat nyeri pada bagian belakang kepala, nyeri kepala yang

dirasakan seperti tertusuk, dengan skala nyeri 4, nyeri muncul muncul

sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul.

- Mata : an ikterik ,an anemis, pupil isokor, reflek +/+

- Hidung : tidak terdapat sekret, persebaran bulu hidung merata.

- Telinga : telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan pada telinga.

- Gigi & mulut : kebersihan cukup, pasien tidak menggunakan gigi palsu, mukosa

mulut lembab.

- Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, maupun kelenjar tiroid.

2) Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada waktu bernafas.

Palpasi : Tidak teraba pembesaran di daerah dada serta nyeri tekan pada dada.

Auskultasi : Suara nafas bronko vesikuler pada dada kanan dan kiri. Ronchi -/-,

tidak terdapat suara wheezing. Suara jantung S1-S2 tunggal regular,

tidak terdapat suara murmur.

3) Payudara dan Ketiak

Payudara bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, persebaran rambut ketiak

merata, benjolan tidak ada.

4) Abdomen

Bentuk simetris, benjolan tidak ada, tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus

normal yaitu 10 x/menit.

5) Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.

6) Ekstremitas

- Atas

Pergerakan tangan kiri dan kanan terkoordinasi, bengkak/oedema tidak

ada, ekstremitas hangat, CRT < 3 detik, klien mengatakan merasakan

kesemutan pada tangan kirinya.

- Bawah

Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema tidak ada, ekstremitas

hangat, CRT < 3 detik, klien mengatakan merasakan kesemutan pada kaki

kirinya.

7) Pemeriksaan neurologis

- Status mental dan emosi

Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik.

- Pemeriksaan Refleks

Reflek fisiologis (biceps,triseps, patela, ankle) dalam batas normal

4. Hasil pemeriksaan penunjang

Klien mengatakan tidak memiliki hasil pemeriksaan laboratorium

5. Pemeriksaan komplementer

Terdapat gangguan pada titik ST 36, serta di titik di bagian kepala dan leher,

II DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan

klien mengeluh kepalanya sakit, nyeri kepala dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4

dalam rentang nyeri 0-10, nyeri muncul sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan

hilang timbul, selain itu klien juga mengeluhkan kakinya kadang-kadang kesemutan.,

tanda-tanda vital Suhu = 36,6 °C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt, RR =20x/mnt

2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai

O2 ditandai dengan klien juga mengeluhkan kakinya kadang-kadang kesemutan.

4.         Rencana Keperawatan

No. Hari/ Tgl Diagnosa Rencana Rasionalisasi

1 Selasa

19/8/2015

Nyeri akut

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan vaskuler

serebral ditandai

dengan klien

mengeluh

kepalanya sakit,

nyeri kepala

dirasakan seperti

tertusuk, skala

nyeri 4 dalam

rentang nyeri 0-

10, nyeri muncul

sejak 4 hari yang

lalu, nyeri yang

dirasakan hilang

timbul, selain itu

klien juga

mengeluhkan

kakinya kadang-

kadang

kesemutan.,

tanda-tanda vital

Suhu = 36,6 °C,

TD =160/100

mmHg, Nadi =98

x/mnt, RR

1. Observasi derajat

nyeri

2. Pantau tanda-tanda

vital

3. Pertahankan tirah

baring selama fase

akut

4. Berikan tindakan

nonfarmakologi untuk

menghilangkan sakit

kepala atau nyeri dada

misal, kompres dingin

pada dahi, pijat

acupresure pada titik

LI 4 dan ST 36, teknik

relaksasi ( panduan

imajinasi, distraksi )

dan aktivitas waktu

senggang.

1. Mengetahui derajat nyeri

yang dirasakan pasien

dan mempermudah

intervensi selanjutnya

2. Mengetahui keadaan

umum pasien.

Peningkatan tanda-tanda

vital mengindikasikan

nyeri belum dapat

terkontrol.

3. Meminimalkan

stimulasi/meningkatkan

relaksasi

4. Tindakan yang

menurunkan tekanan

vaskular serebral dan

yang memperlambat/

memblok respon simpatis

efektif dalam

menghilangkan sakit

kepala dan

komplikasinya.

=20x/mnt

5. Minimalkan aktivitas

vasokontriksi yang

dapat meningkatkan

sakit kepala misalnya,

mengejan saat BAB,

batuk panjang,

membungkuk.

6. Memberikan HE

tentang cara

menurunkan tekanan

darah tinggi dengan

menggunakan jus

mentimun.

7. Kolaborasi :

- Analgesik

5. Aktivitas yang

meningkatkan

vasokontriksi

menyebabkan sakit

kepala pada adanya

penigkatan tekanan

vaskular serebral.

6. Jus mentimun dapat

menurunkan/mengontrol

tekanan darah tinggi.

7. Menurunkan/mengontrol

nyeri dan menurunkan

rangsang sistem saraf

simpatis.

No. Hari/ Tgl Diagnosa Rencana Rasionalisasi

2 Selasa

19/8/2015

Perubahan

perfusi jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penurunan suplai

O2 ditandai

1. Pantau TD, catat adanya

hipertensi sistolik secara

terus menerus dan

tekanan nadi yang

semakin berat.

1. Normalnya

autoregulasi

mempertahankan

aliran darah otak

yang konstan pada

saat ada fluktuasi TD

sistemik. Kehilangan

dengan klien juga

mengeluhkan

kakinya kadang-

kadang kesemutan.

2. Pantau frekuensi

jantung, catat adanya

Bradikardi, Tacikardia

atau bentuk Disritmia

lainnya.

3. Pantau pernapasan

meliputi pola dan

iramanya.

4. Catat status neurologis

dengan teratur dan

bandingkan dengan

autoregulasi dapat

mengikuti kerusakan

kerusakan

vaskularisasi serebral

lokal/menyebar.

2. Perubahan pada ritme

(paling sering

Bradikardi) dan

Disritmia dapat

timbul yang

mencerminkan

adanya

depresi/trauma pada

batang otak pada

pasien yang tidak

memiliki kelainan

jantung sebelumnya.

3. Napas yang tidak

teratur dapat

menunjukkan lokasi

adanya gangguan

serebral dan

memerlukan

intervensi yang lebih

lanjut.

4. Pengkajian

kecenderungan

adanya perubahan

keadaan normalnya

5. Berikan obat anti

hipertensif misal

diazoksida (hiperstat)

dan hidralazin

(apresolin)

tingkat kesadaran

adalah sangat berguna

dalam menentukan

lokasi

penyebaran/luasnya

dan perkembangan

dari kerusakan

serebral.

5. Efektif dalam

menurunkan tekanan

darah untuk

mencegah krisis

hipertensif yang dapat

dihubungkan dengan

intoksifikasi PCP.

I. PELAKSANAAN

No. Hari/Tgl Tindakan Respon Pelaksana

Paraf

1

2

Selasa

19/8/2015

Selasa

19/8/2015

Melakukan pengukuran

tanda-tanda vital

Memberikan tirah

baring

DS : -

DO : TD 180/120 mmHg

N 88 x/menit

S 36,2 C

R 18 x/menit

DS : Klien mengatakan nyaman

DO : Klien tampak tiduran untuk

3

4

5

6

Selasa

19/8/2015

Selasa

19/8/2015

Kamis

21/8/2015

Kamis

21/8/2015

Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

Melakukan acupressure

pada titik LI 4, GB 20,

KI 3, ST 36,

Melakukan pengukuran

tekanan darah

Memberikan HE tentang

cara perawatan

mengurangi rasa sakit kepalanya

DS :-

DO : Klien tampak memperagakan

teknik relaksasi nafas dalam

untuk mengontrol rasa sakitnya

DS : Klien mengatakan awalnya

merasa sakit akan tetapi setelah

lama dipijit merasa nyaman

DO : Klien tampak rileks setelah

diberikan acupressure

DS : Klien mengatakan kondisinya

sudah agak membaik setelah

diberikan pijat acupressure

sehingga dapat tidur dengan

nyenyak

DO : TD 140/90 mmHg

Klien tampak lebih rileks, dan

tidak meringis lagi menahan

nyeri kepala

DS : Klien mengatakan mengerti dan

akan berusaha melaksanakan pola

hidup sehat agar tekanan darahnya

7 Kamis

21/8/2015

hipertensi dengan :

- Diet rendah

garam/kolesterol/le

mak jenuh.

- Mengurangi asupan

garam ke dalam

tubuh.

- Ciptakan keadaan

rileks

- Berhenti

mengkomsumsi kopi

- Membuat jus

mentimun untuk

menurunkan tensi.

Memberikan pijat

acupresure pada titik LI

4, GB 20, KI 3, ST 36,

terkontrol

DO : Klien dan keluarga tampak

kooperatif, saat diberikan HE

DS : Klien mengatakan rileks setelah di

massage

DO : Klien tampak rileks, dan tenang

saat di pijat

II. EVALUASI

Diagnosa Perkembangan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan

tekanan vaskuler serebral ditandai dengan

klien mengeluh kepalanya sakit, nyeri kepala

dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4

dalam rentang nyeri 0-10, nyeri muncul

sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan

hilang timbul, selain itu klien juga

mengeluhkan kakinya kadang-kadang

kesemutan., tanda-tanda vital Suhu = 36,6

°C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt,

RR =20x/mnt.

2. Perubahan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan

suplai O 2 ditandai dengan klien juga

mengeluhkan kakinya kadang-kadang

kesemutan.

S : Klien mengatakan tidak merasakan sakit lagi

pada bagian belakang kepalanya, skala nyeri

2

O : Klien tampak rileks dan tenang, TD 140/90

mmHg

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

S : Klien mengatakan kakinya sudah tidak

kesemutan lagi

O : CRT <3 detik, tidak terdapat edema.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

Mengetahui,

Mahasiswa Pembimbing praktek

( I Putu Sudara, S.kep ) ( I Wayan Sukeria. SKM )