Download - Format Pengkajian12
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KOMPLOMENTER
OLEH :
I PUTU SUDARA S.Kep
14.901.0755
PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
T.A 2014-2015
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jln. Kecak no. 9A Gatot Subroto Timur Denpasar-Bali 80239
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMPLEMENTER
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 87 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Bali, Indonesia
Alamat : Jln. Antasura gang cempaka putih no. 1x, Denpasar Utara.
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2015
No Telp : 08990141192
Penanggung jawab : Tn. S
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 48 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Antasura gang cempaka putih no. 1x, Denpasar Utara.
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh terkadang merasakan kepala dan tengkuknya nyeri
2) Keluhan tambahan
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa sakit pada bagian belakang kepala, klien
sakit kepala yang dirasakan seperti tertusuk, dengan skala nyeri 4, nyeri muncul sejak 4 hari
yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul, selain itu klien juga mengeluhkan kakinya
kadang-kadang kesemutan.
3) Riwayat penyakit terkait keluhan utama dan keluhan tambahan
Klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi sejak ±8 tahun yang lalu. Klien
mengatakan dalam keluarganya terdapat riwayat penyakit keturunan yakni hipertensi terutama
ibu beliau memiliki penyakit hipertensi. Gejala muncul apabila klien stres mengkonsumsi
makanan menggandung garam seperti ikan laut, makan makanan yang berlemak seperti daging
dan jeroan dan minum kopi.
4) Kebiasaan yang berhubungan dengan keluhan klien (Kemungkinan penyebab )
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung
garam serta kebiasaan minum kopi.
3. PEMERIKSAAN VITAL SIGN/FISIK/LABORATORIUM
1. Pemenuhan kebutuhan dasar (focus data yang ditemukan)
- Pola Nutrisi/metabolic
Klien mengatakan saat ini nafsu makan cukup baik. Klien makan 2-3 kali sehari sebanyak
1 porsi dengan jenis makanan nasi, sayur, serta daging dan minum air putih 7-8 gelas sehari
(±2500 cc) .
- Pola eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan tentang BAB atau BAK. BAB 1 x
sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari (250 cc sekali kencing).
- Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Keterangan :
Saat pengkajian, klien mampu makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi di
tempat tidur, berpindah dan ambulasi ROM secara mandiri.
- Pola tidur dan istirahat
Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan
tidurnya. Klien biasa tidur malam ± 7 jam per hari dan tidur siang ± 1 jam dengan kualitas
tidur nyenyak.
- Pola Perseptual
Klien mengatakan menyadari bahwa dirinya harus dirawat karena penyakitnya. Saat
pengkajian, klien mampu berkomunikasi dengan baik.
- Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
- Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan mempunyai dua orang anak yakni laki-laki dan perempuan.
- Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan dalam kelurganya berperan sebagai ibu rumah tangga, klien juga
mengatakan interaksi di keluarga hangat dan harmonis dan jika terdapat masalah selalu
diselesaikan dengan mendiskusikannya terlebih dahulu dengan anggota keluarga lainnya.
- Pola Manajemen Koping Stress
Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada anaknya dan untuk
kondisinya sekarang klien menerima penyakit yang dideritanya dan klien mengatakan akan
selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan setelah pulang nanti. Klien juga
berharap dirinya cepat sembuh sehingga dapat melakukan aktivitas seperti semula
- System Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta pada hari
keagamaan, klien rajin berdoa untuk kesehatanya.
2. Vital sign
Suhu = 36,6 °C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt, RR =20x/mnt
3. Hasil Pemeriksaan (Head to toe focus sesuai keluhan)
1) Kepala dan Leher
- Kepala : Bentuk normochepali, tidak terdapat massa, persebaran rambut merata,
terdapat nyeri pada bagian belakang kepala, nyeri kepala yang
dirasakan seperti tertusuk, dengan skala nyeri 4, nyeri muncul muncul
sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul.
- Mata : an ikterik ,an anemis, pupil isokor, reflek +/+
- Hidung : tidak terdapat sekret, persebaran bulu hidung merata.
- Telinga : telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan pada telinga.
- Gigi & mulut : kebersihan cukup, pasien tidak menggunakan gigi palsu, mukosa
mulut lembab.
- Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, maupun kelenjar tiroid.
2) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada waktu bernafas.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran di daerah dada serta nyeri tekan pada dada.
Auskultasi : Suara nafas bronko vesikuler pada dada kanan dan kiri. Ronchi -/-,
tidak terdapat suara wheezing. Suara jantung S1-S2 tunggal regular,
tidak terdapat suara murmur.
3) Payudara dan Ketiak
Payudara bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, persebaran rambut ketiak
merata, benjolan tidak ada.
4) Abdomen
Bentuk simetris, benjolan tidak ada, tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus
normal yaitu 10 x/menit.
5) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.
6) Ekstremitas
- Atas
Pergerakan tangan kiri dan kanan terkoordinasi, bengkak/oedema tidak
ada, ekstremitas hangat, CRT < 3 detik, klien mengatakan merasakan
kesemutan pada tangan kirinya.
- Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema tidak ada, ekstremitas
hangat, CRT < 3 detik, klien mengatakan merasakan kesemutan pada kaki
kirinya.
7) Pemeriksaan neurologis
- Status mental dan emosi
Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik.
- Pemeriksaan Refleks
Reflek fisiologis (biceps,triseps, patela, ankle) dalam batas normal
4. Hasil pemeriksaan penunjang
Klien mengatakan tidak memiliki hasil pemeriksaan laboratorium
5. Pemeriksaan komplementer
Terdapat gangguan pada titik ST 36, serta di titik di bagian kepala dan leher,
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan
klien mengeluh kepalanya sakit, nyeri kepala dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4
dalam rentang nyeri 0-10, nyeri muncul sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, selain itu klien juga mengeluhkan kakinya kadang-kadang kesemutan.,
tanda-tanda vital Suhu = 36,6 °C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt, RR =20x/mnt
2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ditandai dengan klien juga mengeluhkan kakinya kadang-kadang kesemutan.
4. Rencana Keperawatan
No. Hari/ Tgl Diagnosa Rencana Rasionalisasi
1 Selasa
19/8/2015
Nyeri akut
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan vaskuler
serebral ditandai
dengan klien
mengeluh
kepalanya sakit,
nyeri kepala
dirasakan seperti
tertusuk, skala
nyeri 4 dalam
rentang nyeri 0-
10, nyeri muncul
sejak 4 hari yang
lalu, nyeri yang
dirasakan hilang
timbul, selain itu
klien juga
mengeluhkan
kakinya kadang-
kadang
kesemutan.,
tanda-tanda vital
Suhu = 36,6 °C,
TD =160/100
mmHg, Nadi =98
x/mnt, RR
1. Observasi derajat
nyeri
2. Pantau tanda-tanda
vital
3. Pertahankan tirah
baring selama fase
akut
4. Berikan tindakan
nonfarmakologi untuk
menghilangkan sakit
kepala atau nyeri dada
misal, kompres dingin
pada dahi, pijat
acupresure pada titik
LI 4 dan ST 36, teknik
relaksasi ( panduan
imajinasi, distraksi )
dan aktivitas waktu
senggang.
1. Mengetahui derajat nyeri
yang dirasakan pasien
dan mempermudah
intervensi selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
umum pasien.
Peningkatan tanda-tanda
vital mengindikasikan
nyeri belum dapat
terkontrol.
3. Meminimalkan
stimulasi/meningkatkan
relaksasi
4. Tindakan yang
menurunkan tekanan
vaskular serebral dan
yang memperlambat/
memblok respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala dan
komplikasinya.
=20x/mnt
5. Minimalkan aktivitas
vasokontriksi yang
dapat meningkatkan
sakit kepala misalnya,
mengejan saat BAB,
batuk panjang,
membungkuk.
6. Memberikan HE
tentang cara
menurunkan tekanan
darah tinggi dengan
menggunakan jus
mentimun.
7. Kolaborasi :
- Analgesik
5. Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala pada adanya
penigkatan tekanan
vaskular serebral.
6. Jus mentimun dapat
menurunkan/mengontrol
tekanan darah tinggi.
7. Menurunkan/mengontrol
nyeri dan menurunkan
rangsang sistem saraf
simpatis.
No. Hari/ Tgl Diagnosa Rencana Rasionalisasi
2 Selasa
19/8/2015
Perubahan
perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan
penurunan suplai
O2 ditandai
1. Pantau TD, catat adanya
hipertensi sistolik secara
terus menerus dan
tekanan nadi yang
semakin berat.
1. Normalnya
autoregulasi
mempertahankan
aliran darah otak
yang konstan pada
saat ada fluktuasi TD
sistemik. Kehilangan
dengan klien juga
mengeluhkan
kakinya kadang-
kadang kesemutan.
2. Pantau frekuensi
jantung, catat adanya
Bradikardi, Tacikardia
atau bentuk Disritmia
lainnya.
3. Pantau pernapasan
meliputi pola dan
iramanya.
4. Catat status neurologis
dengan teratur dan
bandingkan dengan
autoregulasi dapat
mengikuti kerusakan
kerusakan
vaskularisasi serebral
lokal/menyebar.
2. Perubahan pada ritme
(paling sering
Bradikardi) dan
Disritmia dapat
timbul yang
mencerminkan
adanya
depresi/trauma pada
batang otak pada
pasien yang tidak
memiliki kelainan
jantung sebelumnya.
3. Napas yang tidak
teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral dan
memerlukan
intervensi yang lebih
lanjut.
4. Pengkajian
kecenderungan
adanya perubahan
keadaan normalnya
5. Berikan obat anti
hipertensif misal
diazoksida (hiperstat)
dan hidralazin
(apresolin)
tingkat kesadaran
adalah sangat berguna
dalam menentukan
lokasi
penyebaran/luasnya
dan perkembangan
dari kerusakan
serebral.
5. Efektif dalam
menurunkan tekanan
darah untuk
mencegah krisis
hipertensif yang dapat
dihubungkan dengan
intoksifikasi PCP.
I. PELAKSANAAN
No. Hari/Tgl Tindakan Respon Pelaksana
Paraf
1
2
Selasa
19/8/2015
Selasa
19/8/2015
Melakukan pengukuran
tanda-tanda vital
Memberikan tirah
baring
DS : -
DO : TD 180/120 mmHg
N 88 x/menit
S 36,2 C
R 18 x/menit
DS : Klien mengatakan nyaman
DO : Klien tampak tiduran untuk
3
4
5
6
Selasa
19/8/2015
Selasa
19/8/2015
Kamis
21/8/2015
Kamis
21/8/2015
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Melakukan acupressure
pada titik LI 4, GB 20,
KI 3, ST 36,
Melakukan pengukuran
tekanan darah
Memberikan HE tentang
cara perawatan
mengurangi rasa sakit kepalanya
DS :-
DO : Klien tampak memperagakan
teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengontrol rasa sakitnya
DS : Klien mengatakan awalnya
merasa sakit akan tetapi setelah
lama dipijit merasa nyaman
DO : Klien tampak rileks setelah
diberikan acupressure
DS : Klien mengatakan kondisinya
sudah agak membaik setelah
diberikan pijat acupressure
sehingga dapat tidur dengan
nyenyak
DO : TD 140/90 mmHg
Klien tampak lebih rileks, dan
tidak meringis lagi menahan
nyeri kepala
DS : Klien mengatakan mengerti dan
akan berusaha melaksanakan pola
hidup sehat agar tekanan darahnya
7 Kamis
21/8/2015
hipertensi dengan :
- Diet rendah
garam/kolesterol/le
mak jenuh.
- Mengurangi asupan
garam ke dalam
tubuh.
- Ciptakan keadaan
rileks
- Berhenti
mengkomsumsi kopi
- Membuat jus
mentimun untuk
menurunkan tensi.
Memberikan pijat
acupresure pada titik LI
4, GB 20, KI 3, ST 36,
terkontrol
DO : Klien dan keluarga tampak
kooperatif, saat diberikan HE
DS : Klien mengatakan rileks setelah di
massage
DO : Klien tampak rileks, dan tenang
saat di pijat
II. EVALUASI
Diagnosa Perkembangan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral ditandai dengan
klien mengeluh kepalanya sakit, nyeri kepala
dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 4
dalam rentang nyeri 0-10, nyeri muncul
sejak 4 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, selain itu klien juga
mengeluhkan kakinya kadang-kadang
kesemutan., tanda-tanda vital Suhu = 36,6
°C, TD =160/100 mmHg, Nadi =98 x/mnt,
RR =20x/mnt.
2. Perubahan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan penurunan
suplai O 2 ditandai dengan klien juga
mengeluhkan kakinya kadang-kadang
kesemutan.
S : Klien mengatakan tidak merasakan sakit lagi
pada bagian belakang kepalanya, skala nyeri
2
O : Klien tampak rileks dan tenang, TD 140/90
mmHg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien
S : Klien mengatakan kakinya sudah tidak
kesemutan lagi
O : CRT <3 detik, tidak terdapat edema.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien
Mengetahui,
Mahasiswa Pembimbing praktek
( I Putu Sudara, S.kep ) ( I Wayan Sukeria. SKM )