format pengkajian kdm

A. PENGKAJIAN

Tanggal : .....................................

Jam :......................................

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : ..............................................................................

Umur : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

No Reg/no CM : ..............................................................................

Diagnosa Medis : ..............................................................................

Identitas Penanggung Jawab

Nama : ..............................................................................

Umur : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................

Hubungan Dengan Klien : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Alergi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan

b. Nutrisi Metabolik

No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola MakanFrekuensi

JenisPorsiPantanganDiet KhususMakanan yang disukaiNafsu makanKesulitan menelanGigi palsuNGT

2. Pola MinumFrekuensi

Jenis

Jumlah

Pantangan

Minuman yang disukai

c. Eliminasi

No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit1. Buang Air Besar

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Masalah

Kolostomi

2. Buang Air KecilFrekuensi

Jumlah

Warna

Masalah Di RS

Alat Bantu

d. Pola Aktivitas dan latihan

1. Kemampuan Perawatan Diri

Skor :0 = Mandiri1 = Alat Bantu2 = Dibantu Orang lain3 = Dibantu Orang Lain dan Alat4 = Tergantung/Tidak mampu

Alat bantu: ( ) Tidak( ) Pispot Di samping TT( ) Kruk( ) Tongkat( ) Kursi Roda

e. Pola Persepsi kognitif

No AktifitasDi rumah Di Rumah Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 41 Mandi 2 Berpakaian/berdandan 3 Eliminasi/toileting 4 Mobilitas di Tempat Tidur 5 Berpindah 6 Berjalan 7 Naik tangga 8 Berbelanja 9 Memasak

10 Pemeliharaan Rumah

f. Pola Istirahat

Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

Waktu Tidur

- Tidur Siang

- Tidur Malam

Jumlah Jam Tidur

- Tidur Siang

- Tidur Malam

Masalah Tidur

- Tidur Siang

- Tidur Malam

g. Konsep Diri

Gambaran Diri    Ideal Diri   Harga Diri    Peran  

 Identitas Diri 

 h. Pola Peran dan hubungan

i. Pola Reproduksi dan seksual

j. Pola Pertahanan Dir/Koping

k. Keyakinan dan Nilai

4. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran2.  Tanda-tanda Vital:

TD  Nadi  Respirasi  Suhu

3. Head To Toe     

B. ANALISA DATA

NO Data Problem Etiologi

NO Data Problem Etiologi

NO Data Problem Etiologi

NO Data Problem Etiologi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. NURSING CARE PLANNING

Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi

Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi

E. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No DP

Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal/Jam No DP

Implementasi Evaluasi Paraf

F. EVALUASI

Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF

Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF