form laporan uji tuberkulin
Post on 25-Sep-2015
26 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No Subyek
==================================================================FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULINTempat Fasyankes : _______________________________________
Nama Pasien: _______________________________________
Tanggal penyuntikan :
Nama Penyuntik: _______________________________________
Tanggal baca hasil:
Nomor batch larutan tuberkulin: ..
Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan
Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis)
Lain-lain, sebutkan __________________________
Tanggal muncul efek simpang :
Nama pembaca: _______________________________________
Nama pelapor: _______________________________________
Tanggal laporan:
top related