form isnpeksi sanitasi gbp (gedung bangunan dan perusahaan ) tempat ibadah
Post on 14-Jun-2015
560 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1. Nama Tempat ibadah
2. Alamat
3. Nama Pengurus
4. Tanggal pemeriksaan
5. Penanggungjawab
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
UMUM
Tidak terletak di daerah banjir 5
Sesuai dengan perencanaan tata kota 5
Bersih dan tertata rapih 4
Sisteim drainase berfungsi baik 3
Tidak terdapat genangan air 3
BAGIAN DALAM
Bersih 4
Kuat, kedap air dan permukaan rata 3
Tidak licin 3
Bersih 5
Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air 3
Berwarna terang 2
Tidak bocor/ kuat 6
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5
Kuat 3
Berwarna terang 2
4Lokasi1
3 Atap 6
4 Langit-langit 5
2 Dinding 5
INSPEKSI SANITASI GEDUNG / BANGUNAN DAN PERUSAHAAN
TEMPAT IBADAH (MESJID/MUSHOLLA)
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
Mesjid / Mushola *) ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
2 Lingkungan/ halaman 4
1 Lantai 6
FORM ISGBP - 05
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok, Dit.Jen PP&PL Dep.Kes. RIDasar Hukum : - KepMenKes RI No.1405/Menkes/SK/XI/02 tentang Lingkungan Kerja
- PerMenKes RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja KKP
Kuat 6
Terpelihara 4
6 Pencahayaan 8 Cukup terang 10
Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5
Kondisi udara ruang terasa nyaman 5
Bersih dan tertata rapi 6
tersedia cukup untuk orang yang melakukan ibadah 4
Tersedia dengan jumlah yanmg cukup 4
Memenuhi syarat fisik 4
Air wudhlu keluar melalui kran-kran khusus 2
Air mmengalir dengan lancer 6
Saluran air limbah kedap air dan sistim tertutup 4
Tersedia dengan jumlah cukup 5
Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air dan tertutup 3
Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
Bersih dan tidak berbau 4
Lantai kedap air,miring kearah saluran pembuangan 3
Jamban pria dan wanita terpisah 3
100 TOTAL SKORE………………………………… 140TOTAL BOBOT
4 Jamban dan urinoir 10
3 Tempah sampah 8
2 Pembuangan air limbah 10
8
1. ……………………………………. 2………………………………….. 3. …………………………………….
Mengetahui :
Penanggungjawab Tempat Ibadah
…………………………………
Petugas Pemeriksa
Tersedia perlengkapan
ibadah
10
1 Air Bersih 12
5 Pagar 4
7 Ventilasi 8
II. FASILITAS SANITASI
7000 s/d. 14000 = Memenuhi syarat kesehatan
Kesimpulan :
Tempat Ibadah tersebut : Memenuhi syarat – tidak memenui syarat
Keterangan :
0 s/d. 6999 = Tidak memenuhi syarat kesehatan
top related