fistula vesikovagina & rektovagina

Dr. Fernandi Moegni, SpOG(K)

• Tempat & tgl Lahir: Jakarta, 2 Desember 1975

• Jabatan: Staf pengajar Divisi Uroginekologi Rekonstruksi Dept.Obgin FKUI/ RSCM

• Tahun Lulus Pendidikan:

– Dokter umum FKUI 1999

– Spesialis Obgin FKUI 2004

– Konsultan Uroginekologi Rekonstruksi FKUI 2009

• Pendidikan tambahan:

– Fellow Uroginekologi KK Hospital, Singapore, 2007

– Pelvic Floor Ultrasound Training, Nepean Hospital, Sydney, 2009

Fistula Vesikovagina & Rektovagina

dr.Fernandi Moegni, SpOG(K)

Simposium Cidera pada Uroginekologi

KOGI 15, 4 Juli 2012, Ballroom Nusa Dua 2

Overview

• Definisi

• Prevalens / Insiden

• Diagnosis

• Pemeriksaan khusus

• Penatalaksanaan

Definisi

• Definisi fistula: saluran abnormal yang

menghubungkan antara 2 rongga organ yang

dilapisi epitel.

• Fistula urogenital adalah saluran abnormal antara

vagina dengan uretra, vesika urinaria, uterus, atau

ureter

• Fistula vesikovagina: saluran abnormal yang

menghubungkan vesika urinaria dan vagina

Jenis-jenis fistula

Fistula Vesikovagina

Jenis-jenis fistula urogenital

Drutz 1989

Jenis fistula berdasarkan etiologi

Drutz 1989

Fistula Obstetrik

• Akibat partus lama � nekrosis jaringan dinding

depan vagina & kandung kemih � terjepit antara

kepala janin dan panggul.

• Trauma tindakan vaginal operatif / SC.

• Timbul segera atau beberapa lama setelah

melahirkan, diameter lebih besar, letak rendah,

mungkin multipel, lebih kotor karena ada infeksi,

udema, nekrosis.

• Prevalensi 0.35% persalinan (Harrison,1985)

Fistula Ginekologi

• Umumnya akibat histerektomi (50.6 – 65%) (Lee

1988, Hilton 2006)

• Faktor penyebab intraoperatif:

– Distorsi anatomi akibat tumor/ endometriosis

– Kurang jauh membebaskan vesika

– Vesika terjahit saat menjahit tunggul vagina/

hemostasis

– Tidak mengenal cedera vesika / melakukan tes

• Timbul hari ke 5 sampai 14 pascaoperasi, lebih

kecil, tinggi, biasanya single, bersih.

Klasifikasi Anatomik

a. Juksta Uretral: melibatkan leher vesika dan

proksimal uretra dengan kerusakan pada mekanisme

sfingter dan kadang-kadang disertai hilangnya

uretra.

b. Vagina tengah: tanpa melibatkan leher vesika atau

trigonum.

c. Juksta Servikal: terbuka sampai forniks anterior

dengan kemungkinan melibatkan ureter bagian

distal.

Klasifikasi Anatomik(2)

d. Masif: kombinasi jenis 1 sampai 3 dengan bekas

parut dan melekat pada tulang dan sering

melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus

vesiko melalui lubang yang besar.

e. Compound: melibatkan rekto vagina atau uretero

vagina seperti halnya fistula vesikovagina.

f. Vesiko Servikal atau Vesiko Uterina: biasanya

sesudah tindakan bedah sesar.

Akibat dari fistula vesikovagina

1. Iritasi dan lecet di selangkangan

2. Malu karena menimbulkan bau tak sedap

3. Terpisah dari lingkungan masyarakat

4. Terpisah dari lingkungan keluarga

5. Tidak dapat melakukan senggama seperti mestinya

6. Dicerai suami

7. Dampak psikologis sampai frustasi

Diagnosis

• Anamnesis inkontinensia kontinu.

• Pemeriksaan fisis:

– Urin di vagina

– Tes biru metilen (1cc/100cc NaCl) ke dalam vesika

– Tes Adona / indigo carmin 0.8% 5cc iv

• Penunjang:

– Sistoskopi

– IVP

Waktu tepat penatalaksanaan

• Area bebas infeksi/ inflamasi umumnya ditunggu

sampai 3 bulan.

• Collin memberikan kortison 100mg sebelum

operasi dilakukan 10-14 hari setelahnya �

keberhasilannya masih di bawah cara menunggu 3

bulan.

Metode penatalaksanaan

• Konservatif

– Pemasangan kateter pd fistula kecil (< 3mm) selama 3

minggu.

• Pembedahan

– Vaginal � Uroginekologi

– Transvesical extraperitoneal

– Transabdominal (intraperitoneal)

– Combined

– Laparoscopic and endoscopic

– Diversion

Metode penatalaksanaan(2)

• Pertimbangan untuk metode pembedahan

perabdominam (Lee, 1988):

– Letak tinggi dan sulit dijangkau dari bawah

– Dekat dengan muara ureter

– Bersamaan dengan adanya kelainan pelvik

– Jumlah fistula banyak

Persiapan Operasi

1. Keadaan umum penderita baik, fisik dan mental dipersiapkan

2. Daerah genitalia eksterna dan fistula harus tenang

3. Penilaian kembali sebelum operasi

• Besar

• Letak

• Rehabilisasi fistula

• Dicerai suami

4. Urogram

Prinsip pembedahan

Drutz 1989

Teknik reparasi

Teknik reparasi (2)

Teknik penatalaksanaan(3)

• Menggunakan materi benang lambat serap

polyglactin 3.0

• Pemasangan kateter 10-14 hari post-operatif

– suprapubic

– Three-way kateter

• Setelah pulang, 6 minggu tidak boleh memasang

tampon vagina, berhubungan seksual, douching.

Fistula Rectovagina

Definisi

• Saluran abnormal yang menghubungkan rektum

dan / anus dan vagina

• Mayoritas bukan fistula sesungguhnya � jalur

inflamasi dari rektum & perineum � dari kelenjar

anus terinfeksi / inflammatory bowel disease.

Penyebab <5% seluruh fistula. (Stern 1987).

• Hal penting untuk kita � disebabkan komplikasi

persalinan pervaginam / pembedahan ginekologi.

Etiologi

From: Stenchever and Benson 2000

Insiden

• Angka pasti tidak diketahui.

• Di negara berkembang karena sebab obstetri:

– 0.1% seluruh persalinan pervaginam.

– Pada ruptur perineum total terjadi 0.4 – 3%

• Di Addis Addaba, Ethiopia, 17% merupakan fistula

rektovagina dan gabungan dengan vesikovagina.

(Arrowsmith, 1996)

Klasifikasi

Rogers & Fenner, 2007

Diagnosis & Evaluasi

• Anamnesis: keluhan dan mencari etiologi

• Pemeriksaan fisis:

– ukuran, lokasi, etiologi

– evaluasi perineum

• Penelitian prospektif 94 perempuan, hanya

beberapa dari 38% dengan keluhan inkontinensia

ani yang datang � rasa malu, masalah

sosioekonomi dan ketidaktahuan. ( Tetzschner dkk,

1996)

Pemeriksaan RT & sonde

Sultan dan Thakar, 2007

Pemeriksaan khusus (fistula kecil)

• Gel diwarnai metilen biru dimasukkan dalam anus.

Masase vagina melihat gel biru masuk.

• Cairan metilen biru dalam anus melalui foley

kateter, balon foley sbg penutup anus.

• Radiologi dengan kontras.

• Ultrasonografi untuk evaluasi sfingter ani dan

kemungkinan jalur fistula.

• Office anus/proctoscopy.

Prinsip penatalaksanaan

• Seperti fistula vesikovagina.

• Area bebas infeksi/ inflamasi umumnya ditunggu

sampai 3 bulan.

• Reparasi tanpa tegangan, dengan cukup diseksi

untuk mobilisasi jaringan sekitar.

• Prinsip penjahitan inversi tepi fistula dengan

penjahitan lapisan di atasnya.

• Benang serap lambat polysorb atau polyglycolic

acid 3-0 pada semua lapisan.

• Pada fistula tinggi dan sulit dijangkau pervaginam

/ kompleks � rujuk bedah kolorektal.

• Diet tinggi serat dengan penggunaan pelunak

feses.

• Cebok bersih (boleh Sitz Bath) diikuti dengan

pengeringan agar jahitan bersih dan kering.

Prinsip penatalaksanaan (2)

TERIMA KASIH