downloadfile-2
Post on 12-Apr-2016
214 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS OFTALMOLOGI
1. Identitas Pasien
Nama : Muhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 41 tahun
Alamat : Gang gunung lawit
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 6 Agustus 2015
pukul 09.30
2. Anamnesis
• Keluhan Utama
Merah pada mata kanan.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tiga hari pasien mengeluh merah dan berair pada mata kanan. Pasien
juga mengeluh dan bengkak pada kelopak mata sejak satu hari yang lalu.
Setiap bangun tidur, pasien mengaku mata terasa lengket pada mata kanan.
Pasien tidak mengeluh silau saat melihat cahaya terang, gatal, dan
penglihatan tidak terjadi penurunan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengeluh demam satu hari yang lalu. Pasien mengaku tiga hari
yang lalu mata kanan kemasukan bedak. Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat trauma mata disangkal. Pasien telah memberikan obat tetes visine
untuk meredakan gejala tapi tidak membaik. Keluarga pasien tidak
memiliki riwayat gejala yang sama dengan pasien.
3. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah:
b. Nadi :
c. Frek. Napas :
d. Suhu :
4. Status Oftalmolgi
OD OS
56 , uji pinhole tetap Visus
56 , uji pinhole tetap
Orthoforia Posisi Bola Mata Orthoforia
Pergerakan (normal), ptosis (-),
lagoftalmos (-), edema (+),
entropion (-), ektropion (-),
trikiasis (-), eritema (-)
Palpebra
Pergerakan (normal), ptosis (-),
lagoftalmos (-), edema (-),
entropion (-), ektropion (-),
trikiasis (-), eritema (-)
hiperemis (+), sekret (-),
benda asing (-)Konjungtiva
hiperemis (-), sekret (-),
benda asing (-)
Jernih (+), edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-)Kornea
Jernih (+), edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-)
Dalam (+), hifema (-),
hipopion (-)Bilik mata depan
Dalam (+), hifema (-),
hipopion (-)
Iris berwana coklat, pupil bulat
, diameter pupil mm, sinekia
anterior (-), sinekia posterior (-),
reflek cahaya langsung (+),
reflek cahaya tak langsung (+)
Iris/pupil
Iris berwana coklat, pupil bulat
, diameter pupil 3 mm, sinekia
anterior (-), sinekia posterior (-),
reflek cahaya langsung (+), reflek
cahaya tak langsung (+)
JernihLensa
Jernih
Jernih Vitreous Jernih
Refleks fundus ( )
Papil :
Pembuluh darah :
Retina :
Makula :
Fundus
(Tidak dilakukan)
Refleks fundus ( )
Papil :
Pembuluh darah :
Retina :
Makula :
Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan
Ke segala arah
Pergerakan bola
mata
Ke segala arah
Tidak menyempit Lapang pandang Tidak menyempit
5. Resume
Sejak tiga hari pasien mengeluh mata kanan merah, berair, mata terasa lengket
saat bangun tidur. Satu hari yang lalu pasien mengeluh bengkak pada kelopak
mata. Riwayat pemakaian obat tetes visine sejak tiga hari.
6. Diagnosis
Diagnosis banding : Konjungtivitis viral, konjungtivitis bakteri
Diagnosis kerja : Blefarokonjungtivitis, subkonjungtiva hemorrhage
7. Tatalaksana
Non-medikamentosa :
Medikamentosa :
Tobroson eye drop 6 x 1 tetes
C. Mycos eye ointment
8. Prognosis
OD OS
a. Ad vitam : bonam bonam
b. Ad functionam : bonam bonam
c. Ad sanationam : bonam bonam
9. Rencana pemeriksaan lanjutan:
top related