diagnosis & penatalaksanaan tb paru.pdf
Post on 25-Oct-2015
133 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TB
PARU
Arifin Nawas
Divisi Infeksi ,Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/SMF
Paru RSUPsahabatan Jakarta
Tanggal Upload : 29 April 2009
Diagnosis TB paru berdasarkan:
- gejala klinik
- pemeriksaan fisik- pemeriksaan fisik
- bakteriologik
- radiologik
- pemeriksaan penunjang lain
Gejala klinik
- gejala respiratorik
- gejala sistemik- gejala sistemik
- gejala tuberkulosis ekstra paru
Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
Gejala sistemik :
- demam
- malaise
- keringat malam
- anoreksia
- berat badan menurun
Gejala tuberkulosis ekstra paru
tergantung organ terkena :
- limfadenitis tuberkulosa
- meningitis tuberkulosa
- pleuritis tuberkulosa
Pemeriksaan fisik
- tergantung dari organ yang terkena- pada TB paru tergantung luas kelainanbiasanya pada apeks lobus atas (S& S )biasanya pada apeks lobus atas (S1 & S2)dan apeks lobus bawah (S6),dapat ditemukan berbagai bunyi napas pokokpada auskultasi
Pemeriksaan fisik
- pada pleuritis TB tergantung dari jumlah
cairan di rongga pleura, pada perkusi
pekak ,auskultasi suara napas melemah pekak ,auskultasi suara napas melemah
sampai hilang
- pada limfadenitis TB ,pembesaran kgb
leher ,ketiak dapat menjadi “cold abscess”
Pemeriksaan bakteriologik
Bahan pemeriksaan- dahak- cairan pleura- cairan pleura- bilasan bronkus- bilasan lambung- liquor cerebrospinalis- jaringan (biopsi/BJH)
Pemeriksaan bakteriologik
Cara pengumpulan dan pengambilan bahan
- dahak 3 kali (SPS)
- cairan ditampung dalam pot- cairan ditampung dalam pot
- jaringan/BJH ,dibuat sediaan apus
ditambahkan NaCl 0,9% 5 ml
Pemeriksaan bakteriologik
Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain:untuk biakan dan uji resistensi
- mikroskopik . biasa (Ziehl Nielsen). flouresens (auramin rhodamin)
- biakan. media Lowensten Jensen. Media Middle Brook
Pemeriksaan bakteriologik
Interpretasi pemeriksaan dahak
-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg �BTA pos-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg BTA pos
- 1 kali pos ,2 kali neg � ulang BTA 3 kali
. bila 1 kali pos, 2 kali neg � BTA pos
. bila 3 kali neg � BTA neg
Pemeriksaan bakteriologik
Rekomendasi WHO : skala IUATLD- tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandangan : negatif- ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman- ditemukan 10-99 BTA : 1 +- ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang
pandangan : 2 +- ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 3 +
Pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan biakan untuk mendeteksi:
-Mycobacterium tuberculosis-Mycobacterium tuberculosis
-Mycobacterium other than tuberculosis
(MOTT)
Pemeriksaan radiologik
- foto toraks PA
- foto lateral- foto lateral
- top lordotik
- CT Scan
foto toraks pada TB :multiform
Pemeriksaan radiologik
Gambaran lesi aktif :. bayangan berawan segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah
. kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak . kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular
. bercak milier
. efusi pleura unilateral/bilateral
. fibrotik
. kalsifikasi
. penebalan pleura (schwarte)
Pemeriksaan radiologik
lesi minimal :
bila proses mengenai sebagian dari satu
atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela
iga 2 depan
lesi luas :
bila proses lebih luas dari lesi minimal
Pemeriksaan khusus
1. BACTEC
2.Polymerase chain reaction (PCR)
3.Pemeriksaan serologi
a.Enzym linked immunosorbent assay
(ELISA)
b.Immuno chromatographic tuberculosis(ICT)
c.Mycodot
d.PAP
e.IgG TB
Pemeriksaan penunjang lain
1.Analisa cairan pleura : - rivalta +
- sel limfosit >>
- glukosa rendah- glukosa rendah
2.Pemeriksaan histopatologis jaringan
3.Pemeriksaan darah : LED meningkat proses aktif
4.Uji tuberkulin : bermakna bila konversi,bula
kepositifan besar sekali
PENGOBATAN TB PARU
Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase :
- fase intensif (2-3 bulan)
- fase lanjutan (4-7 bulan)- fase lanjutan (4-7 bulan)
Obat yang dipakai :
- lini 1 (obat utama)
- lini 2 (obat tambahan)
Lini 1
- Rifampisin (R)
- INH (H)
- Piazinamid (Z)- Piazinamid (Z)
- Etambutol (E)
- Streptomisim (S)
Kemasan
- Obat tunggal : disajikan secara terpisah
masing-masing R,H,Z,E,Smasing-masing R,H,Z,E,S
- Obat kombinasi dosis tetap (FDC =Eixed
Dose Combination)
Tabel 4. Dosis OAT
Obat(mg/kg BB/ hari)
Dosis
Harian (mg/kg BB/hari)
Intermiten
(mg/kg/ BB/kali)
Dosis
Maks
(mg)
Dosis
< 40
(mg)/
40-60
Berat (kg)
> 60
R 8-12 10 10 600 300 450 600R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB
750 1000
Kombinasi dosis tetap(Fixed dose combination)
Dosis tiap hari
• RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)
• RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)
• RH : R(300mg)+H(150mg) • RH : R(300mg)+H(150mg)
R(150mg)+H(75mg)
• EH : H(150mg)+E(400mg)
Dosis 3 X/ minggu
• RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)
• RH : R(150mg)+H(150mg)
Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengths
Initial phase Continuation phase2 months 4 months 6 months
RHZE* or RHZ RH EH*
Patient Body weight Daily Daily 3x weekly Daily
Children# Up to 7 1 1 1 18-9 1.5 1.5 1.5 -
10-14 2 2 2 -15-19 3 3 3 -
Adults 30-37 2 2 2 1.538-54## 3 3 3 255-70## 4 4 4 371 and more 5 5 5 3
* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults# Referring to the use of pediatric formulations## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off
point for changing between 3 and 4 tablets per day.
Keuntungan kombinasi dosis tetap1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan
resep minimal
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja
3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap
penatalaksanaan yang benar dan standarpenatalaksanaan yang benar dan standar
4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat yang
lebih sedikit
5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan
MDR akibat penurunan penggumaan monoterapi
Tabel 3. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru
Kategori Kasus Paduan OAT Paduan alternatif(Program) Program Nasional
I - TB paru BTA +, 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 RHkasus baru
- BTA -, lesi luas/kasus berat
- TB ekstrapulmonal 2HRZE/6HE berat
- TB kasus berat HIV +
II - Kambuh 2 RHZES/1HRZE/ 2HRZES/1HRZE- Gagal Pengobatan 5H3R3E3 5HRE- Putus berobat
III - TB paru BTA (-), 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 RHlesi minimal,HIV (-) 2 RHZ/6 HE
- Ekstrapulmonal ringanHIV (-)
IV - TB Kronik Rujuk ke spesialis Untuk mendapat- MDR TB OAT lini 2
Tabel Efek samping OAT pada orang dewasa
Obat-obatan Efek samping utama
1.Isoniazid • Hepatitis (meningkat dengan umur,kelainan
fungsi hati pecandu alkohol)
• Neuropati perifer, hati-hati pada penderita DM,
uraemia,malnutrisi,keganasan, pecandu alkohol,
perempuan hamil)
2. Rifampisin • Gangguan saluran cerna
• Hepatitis• Hepatitis
• Interaksi obat
• Rash
• Gejala seperti flu
• Kelainan darah
3. Pirazinamid • Hepatitis
• Rash
• Nyeri sendi
• Hiperurisemia
• Gangguan saluran cerna
Obat-obatan Efek samping utama
4. Etambutol • Optic neuritis
5. Streptomisin (p.e) • Ototoksik (hindari penderita > 60 tahun)
• Gangguan fungsi ginjal
6. Ciprofloksasin • Gangguan saluran cerna
7. Ofloksasin • Gangguan saluran cerna
• Gangguan tidur, sakit kepala
8. Kanamisin • Seperti streptomisin
Evaluasi pengobatan
1. Evaluasi klinik
2. Evaluasi bakteriologik
3. Evaluasi radiologik3. Evaluasi radiologik
4. Evaluasi efek samping obat
5. Evaluasi keteraturan berobat
Evaluasi klinik
. Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada
1 bulan pertama selanjutnya tiap 1 bulan
. Respon pengobatan dan efek samping
serta komplikasiserta komplikasi
Dinilai : keluhan, berat badan ,pemeriksaan
fisik
Evaluasi bakteriologik
(0-2-6/9 bulan pengobatan)
- mendeteksi konversi sputum- mendeteksi konversi sputum
- kultur(biakan) dan resistensi
Evaluasi radiologik
(0-2-6/9 bulan pengobatan)
- sebelum pengobatan- sebelum pengobatan
- setelah 2 bulan pengobatan
- akhir pengobatan
Evaluasi efek samping
. awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi
ginjal ,darah lengkap
. fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubin
fungsi ginjal : ureum kreatinin
gula darah, asam urat
. uji visus dan buta warna
. uji keseimbngan dan audiometri
Evaluasi keteraturan berobat
. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan
. ketidakteraturan berobat menyebabkan . ketidakteraturan berobat menyebabkan
timbulnya resistensi
Kriteria sembuh
- BTA mikroskopik 2kali negatif ,pada
fase intensif dan akhir pengobatan
- Foto toraks serial stabil- Foto toraks serial stabil
- Biakan sputum negatif
Multi drug resistan (MDR)
Definisi
Resistensi ganda (MDR) menunjukkan M tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnyaOAT lainnya
Resistensi terhadap OAT :
1. Primer:pasien sebelumnya tidak pernah dapat OAT
2. Inisial : tidak tahu apakah pasien pernah dapat OAT
3. Sekunder : pasien pernah dapat OAT sebelumnya
Penyebab MDR
- Pemakaian obat tunggal dalam pengobatanTB
- Penggunaan paduan obat dak adekuat
- Pemberian obat yang tidak teratur
- Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan - Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan
dalam paduan yang tak berhasil (Crofton 1987)
- Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik
- Penyediaan obat yang tidak reguler
- Pemakaian OAT cukup lama
- Pengetahuan pasien tentang TB kurang
Tabel 6. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB
Ranking Obat Dosis/
hari
Aktiviti
antimikrobial
Rasio level serum tertinggi terhadap
kadar hambat minimal
1 Aminoglikosid
a.Streptomisin
b.Kanamisin atau
15mg/kg Baktesid yg melawan kuman aktif membelah
20-30
5-7, 5b.Kanamisin atau
Amikasin
c.Kapreomisin
5-7, 5
10-15
5-7,5
2 Pirazinamid 20-30mg/kg Bakterisid
suasana asam
7,5-10
3 Ofloksasin 7,5-15mg/kg Bakterisid lemah 2,5-5
4 Etambutol 15-20mg/kg Bakteriostatik 2-3
5 Sikloserin 10-10mg/kg Bakteriostatik 2-4
6 PAS 10-12g Bakteriostatik 100
top related