contoh buku pribadi siswa

BUKU PRIBADI SISWA

NAMA SISWA : ..............................................N I SN : ..............................................KELAS : ..............................................

MADRASAH TSANAWIYAH NAHDLATUL ULAMA

MTs. NU UNGARANJl. Kaligarang No. 9 Ungaran Telp. (024) 6923905

KARTU PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA :1. Nama lengkap

: ....................................................................................

...........................

2. Nama panggilan

: ....................................................................................

...........................

3. Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

4. Tempat dan tanggal lahir

: ....................................................................................

...........................

5. Alamat :

Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................

Jalan : ...............................................................................................................

RT/RW

No. Rumah/ No.Telp : ...............................................................................................................

Kecamatan : ...............................................................................................................

Kabupaten/Kota : ...............................................................................................................

Propinsi : ...............................................................................................................

6. Agama : ................................................

...............................................................

7. Masuk sekolah tanggal :

Tgl....................Bulan............................Tahun.....................................

8. Asal Sekolah

: ....................................................................................

...........................

9. Tinggal Bersama

: ....................................................................................

...........................

10. Hobby/ Kegemaran

: ....................................................................................

...........................

*Coret yang tidak perlu

Ungaran,……………………………

Kepala MTs NU Ungaran

H. Achmad Musaak, S.Pd.INIP.-

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI :

AYAH KANDUNGa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................

Pas photo3 x 4

Pas photo3 x 4

: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………

IBU KANDUNGa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................

: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………

WALIa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................

: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………

KEADAAN ORANG TUA :

Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)

Anak yang ke :________ dari : _________ BersaudaraJumlah Saudara : Laki-laki : _________ Orang

Perempuan : __________ Orang

Tempat tinggalMilik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)Listrik / lampu minyak / ledeng / sumur **)

Situasi Keluarga / Rumah

NO SITUASI KELUARGA/ RUMAH BS B S K KS KET1 Keadaan rumah pada umumnya2 Suasana rumah3 Kesehatan keluarga pada umumnya4 Fasilitas belajar siswa5 Hubungan Intern Keluarga6 Hubungan dengan tetangga7 Sikap keluarga kepada sekolah8 Keadaan / status sosial keluarga9 Keadaan ekonomi keluarga

C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAHTAHUN AJARAN GOLONGAN PENGHASILAN

ORANG TUABESARNYA

IURAN KOMITE SYAHRIYAH/SPP

Pas photo3 x 4

Pas photo3 x 4

D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN

1. Keadaan JasmaniTAHUNAJARAN

TINGGIBADAN

BERATBADAN

PENGLIHATAN PENDENGARAN CACATTUBUH

2. Keadaan KesehatanPENYAKIT YANG

PERNAH DIDERITA TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN

3. Catatan Khusus

Golongan Darah : Kulit :Mata : Hidung :Tenggorokan : Gigi/Mulut :

E. RIWAYAT PENDIDIKAN

RIWAYAT PENDIDIKANURAIAN TINGKAT KETERANGAN

SD/MI SLTP SMUTahun Masuk

Tahun TamatTempat SekolahLama BelajarPernah Tinggal Kelas

NILAI SKHUN SD/MI

NO MATA PELAJARAN SKHUN IJAZAH12345678910

PRESTASI BELAJAR DI SD/MIKELOMPOK MATA

PELAJARANSKALA KET

BS B S K KSMatematikaIPABahasa IndonesiaB. Inggris

KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTINAMA KURSUS TAHUN TEMPAT HASIL

1.2.

DATA PSIKOLOGIASPEK YANG DIUJI SKOR SKALA KET

CATATAN KHUSUS:………………………………………………………………………

SARAN-SARAN:…………………………………………………………………………….

KETERANGAN BS = Baik SekaliB = BaikS = SedangK = KurangKS =Kurang Sekali

H. SIKAP DAN TABIAT SISWATAHUN/KELAS SKALA HUBUNGAN

SOSIAL INISIATIF TANGGUNGJAWAB

KETEKU-NAN KET

BSBSK

KSBSBSK

KSBSBSK

KSKETERANGAN BS = Baik Sekali 90 S.D 100

B = Baik 70-89

S = Sedang 60-69K = Kurang 50 - 59KS =Kurang Sekali <50

I. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWAa. Kegiatan Belajar :…………………………………………………………………. Materi : ……………………………………………………………………………..b. Kegiatan sehari-hari : …………………………………………………………….c. Pergaulan Sehari-hari :…………………………………………………………...

J. MINAT DAN CITA-CITAa. Minat

NO MINATTAHUN PELAJARAN/KELAS

KELAS : KELAS : KELAS :1 Bidang studi yang disukai2 Kegiatan keterampilan yang

dipilih3 Hobby4 Olahraga yang disukai5 Kesenian yang disenangib. Cita-cita siswa

NO JENIS CITA-CITATAHUN PELAJARAN/KELAS

KELAS : KELAS : KELAS :1 Cita – cita dalam pendidikan2 Cita – cita pekerjaan3 Cita – cita Kehidupanc. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut

K. Kegiatan-Kegiatan

NO ASPEKTAHUN PELAJARAN/KELAS

KELAS : KELAS : KELAS :1 Hobby yang dikerjakan2 Kegiatan di waktu libur3 Kegiatan Olahraga4 Organisasi yang diikuti dan

disenangi5 Kedudukan dalam

organisasi disekolahN. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING

HARI/

TGL

Gambaran Permasalaha

n

Proses Bimbingan Konseling

PenilaianDengan tindak

lanjut

Paraf

Diagnosis

Bantuan

O. IDENTITAS PEMBIMBING

Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:

Guru pembimbing

NIP.

Wali Kelas

NIP.

Kelas:Semester:

Guru pembimbing Wali Kelas

Thn. Pelajaran: NIP. NIP.

Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:

Guru pembimbing

NIP.

Wali Kelas

NIP.

Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:

Guru pembimbing

NIP.

Wali Kelas

NIP.

Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:

Guru pembimbing

NIP.

Wali Kelas

NIP.

MUTASI SISWA

Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________Atas Permintaan : _____________________________________________Alasan Pindah : _____________________________________________

: _____________________________________________

Ungaran Barat, Mengetahui,

Wali Kelas Kepala MTs NU Ungaran

___________________ H. Achmad Musafak, S.PdNip.- NIP.-