contoh buku pribadi siswa
TRANSCRIPT
BUKU PRIBADI SISWA
NAMA SISWA : ..............................................N I SN : ..............................................KELAS : ..............................................
MADRASAH TSANAWIYAH NAHDLATUL ULAMA
MTs. NU UNGARANJl. Kaligarang No. 9 Ungaran Telp. (024) 6923905
KARTU PRIBADI
A. IDENTITAS SISWA :1. Nama lengkap
: ....................................................................................
...........................
2. Nama panggilan
: ....................................................................................
...........................
3. Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
4. Tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................
...........................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................
Jalan : ...............................................................................................................
RT/RW
No. Rumah/ No.Telp : ...............................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................................
Propinsi : ...............................................................................................................
6. Agama : ................................................
...............................................................
7. Masuk sekolah tanggal :
Tgl....................Bulan............................Tahun.....................................
8. Asal Sekolah
: ....................................................................................
...........................
9. Tinggal Bersama
: ....................................................................................
...........................
10. Hobby/ Kegemaran
: ....................................................................................
...........................
*Coret yang tidak perlu
Ungaran,……………………………
Kepala MTs NU Ungaran
H. Achmad Musaak, S.Pd.INIP.-
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI :
AYAH KANDUNGa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................
Pas photo3 x 4
Pas photo3 x 4
: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………
IBU KANDUNGa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………
WALIa. Nama Lengkap : ...............................................................................b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................c. Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................d. Pekerjaan : ...............................................................................e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................f. No.Telepon : ...............................................................................g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................h. Agama : ……………………………………………………
KEADAAN ORANG TUA :
Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)
Anak yang ke :________ dari : _________ BersaudaraJumlah Saudara : Laki-laki : _________ Orang
Perempuan : __________ Orang
Tempat tinggalMilik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)Listrik / lampu minyak / ledeng / sumur **)
Situasi Keluarga / Rumah
NO SITUASI KELUARGA/ RUMAH BS B S K KS KET1 Keadaan rumah pada umumnya2 Suasana rumah3 Kesehatan keluarga pada umumnya4 Fasilitas belajar siswa5 Hubungan Intern Keluarga6 Hubungan dengan tetangga7 Sikap keluarga kepada sekolah8 Keadaan / status sosial keluarga9 Keadaan ekonomi keluarga
C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAHTAHUN AJARAN GOLONGAN PENGHASILAN
ORANG TUABESARNYA
IURAN KOMITE SYAHRIYAH/SPP
Pas photo3 x 4
Pas photo3 x 4
D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN
1. Keadaan JasmaniTAHUNAJARAN
TINGGIBADAN
BERATBADAN
PENGLIHATAN PENDENGARAN CACATTUBUH
2. Keadaan KesehatanPENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN
3. Catatan Khusus
Golongan Darah : Kulit :Mata : Hidung :Tenggorokan : Gigi/Mulut :
E. RIWAYAT PENDIDIKAN
RIWAYAT PENDIDIKANURAIAN TINGKAT KETERANGAN
SD/MI SLTP SMUTahun Masuk
Tahun TamatTempat SekolahLama BelajarPernah Tinggal Kelas
NILAI SKHUN SD/MI
NO MATA PELAJARAN SKHUN IJAZAH12345678910
PRESTASI BELAJAR DI SD/MIKELOMPOK MATA
PELAJARANSKALA KET
BS B S K KSMatematikaIPABahasa IndonesiaB. Inggris
KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTINAMA KURSUS TAHUN TEMPAT HASIL
1.2.
DATA PSIKOLOGIASPEK YANG DIUJI SKOR SKALA KET
CATATAN KHUSUS:………………………………………………………………………
SARAN-SARAN:…………………………………………………………………………….
KETERANGAN BS = Baik SekaliB = BaikS = SedangK = KurangKS =Kurang Sekali
H. SIKAP DAN TABIAT SISWATAHUN/KELAS SKALA HUBUNGAN
SOSIAL INISIATIF TANGGUNGJAWAB
KETEKU-NAN KET
BSBSK
KSBSBSK
KSBSBSK
KSKETERANGAN BS = Baik Sekali 90 S.D 100
B = Baik 70-89
S = Sedang 60-69K = Kurang 50 - 59KS =Kurang Sekali <50
I. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWAa. Kegiatan Belajar :…………………………………………………………………. Materi : ……………………………………………………………………………..b. Kegiatan sehari-hari : …………………………………………………………….c. Pergaulan Sehari-hari :…………………………………………………………...
J. MINAT DAN CITA-CITAa. Minat
NO MINATTAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :1 Bidang studi yang disukai2 Kegiatan keterampilan yang
dipilih3 Hobby4 Olahraga yang disukai5 Kesenian yang disenangib. Cita-cita siswa
NO JENIS CITA-CITATAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :1 Cita – cita dalam pendidikan2 Cita – cita pekerjaan3 Cita – cita Kehidupanc. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut
K. Kegiatan-Kegiatan
NO ASPEKTAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :1 Hobby yang dikerjakan2 Kegiatan di waktu libur3 Kegiatan Olahraga4 Organisasi yang diikuti dan
disenangi5 Kedudukan dalam
organisasi disekolahN. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING
HARI/
TGL
Gambaran Permasalaha
n
Proses Bimbingan Konseling
PenilaianDengan tindak
lanjut
Paraf
Diagnosis
Bantuan
O. IDENTITAS PEMBIMBING
Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:Semester:
Guru pembimbing Wali Kelas
Thn. Pelajaran: NIP. NIP.
Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:Semester:Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
MUTASI SISWA
Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________Atas Permintaan : _____________________________________________Alasan Pindah : _____________________________________________
: _____________________________________________
Ungaran Barat, Mengetahui,
Wali Kelas Kepala MTs NU Ungaran
___________________ H. Achmad Musafak, S.PdNip.- NIP.-