ciputra life surat... · jika “tidak”, kapan terakhir kali pasien diperiksa / dirawat sebelum...
Post on 19-Mar-2019
227 Views
Preview:
TRANSCRIPT
:
:
:
:
:
:
:
:
C IPUTRA LIFE
PT Asuransi Ciputra Indonesia
DBS Bank Tower Lt.39, Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 3-5 | Jakarta 12940
Tel: (6221) 29889990 Fax: (6221) 29889880
/ /
Apakah Dokter hadir pada saat kema�an terjadi? Ya Tidak
Jika “YA” mohon jelaskan keluhan dan diagnosa gangguan kesehatannya yang terakhir sebelum meninggal:
Jika “Tidak”, kapan terakhir kali pasien diperiksa / dirawat sebelum meninggal dunia ?
Kapan pertama kali Pasien berkonsultasi dengan Dokter (Tgl/Bulan/Thn):
Mohon jelaskan keluhan yang dialami dan diagnosa yang Dokter berikan atas penyakit / gangguan kesehatannya:
Mohon sebutkan nama, alamat Dokter / RS yang diketahui pernah dikunjungi Pasien :
:
:
:
:
/ /
C IPUTRA LIFE
PT Asuransi Ciputra Indonesia
DBS Bank Tower Lt.39, Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 3-5 | Jakarta 12940
Tel: (6221) 29889990 Fax: (6221) 29889880
top related