i

SKRIPSI

ARISA SAMHANIAH

STUDI PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA

PASIEN STROKE ISKEMIK

(Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sidoarjo)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat ALLAH SWT atas karunia rahmat dan hidayah-

NYA, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul STUDI

PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK

(Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo).

Skripsi ini diajukan oleh penulis untuk memenuhi syarat mencapai gelar

sarjana farmasi pada program studi farmasi fakultas ilmu kesehatan universitas

muhammadiyah malang. Oleh adanya keterbatasan ilmu dan pengetahuan maka

penulis membutuhkan dukungan serta peran dari pihak lain dalam penyelesaian

skripsi ini. Dengan demikian, pada kesempatan tersebut penulis dengan segala

ketulusan hati ingin menyampaikan terima kasih kepada

1. ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-NYA sehingga

penulis tergerak hatinya dan mampu untuk segera menyelesaikan tugas

skripsi ini dengan semaksimalnya.

2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep., Sp.Kom. selaku Dekan Fakultas

Ilmu Kesehatan yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk

menuntut ilmu di Universitas Muhammadiyah Malang.

3. Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo beserta jajaran yang telah mengijinkan

dan memberi kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian di

RSUD Kabupaten Sidoarjo.

4. Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt. selaku Ketua Prodi Farmasi

Universitas Muhammadiyah Malang dan selaku pembimbing I yang telah

meluangkan waktunya untuk selalu membimbing penulis dalam

memperbaiki tulisan dan karya skripsi tersebut.

5. Bapak Drs. Didik Hasmono, MS., Apt. selaku pembimbing II yang telah

meluangkan waktu untuk mengarahkan, mendidik, serta memotivasi penulis

dalam penulisan tugas skripsi tersebut.

6. Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS. selaku penguji I dan Ibu Dra.

Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. selaku penguji II yang telah memberikan

kritik dan saran yang membangun motivasi penulis dalam memperbaiki

v

tulisannya serta pertanyaan-pertanyaan yang membuka wawasan penulis

lebih dalam.

7. Seluruh Staf dan Pegawai RMK RSUD Kabupaten Sidoarjo yang telah

banyak membantu penulis dalam proses pemilihan dan penyalinan data.

8. Seluruh Dosen Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang telah

banyak membantu dan mendukung penulis dalam penyelesaian tugas-tugas

kuliah, yang telah bersedia mengajarkan ilmu yang bermanfaat bagi penulis

dan mendidik penulis menjadi pribadi calon apoteker yang

bertanggungjawab.

9. Seluruh Staf Tata Usaha Program Studi Farmasi dan Staf Tata Usaha

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah

banyak membantu dalam proses administrasi penulis.

10. Ucapan rasa terima kasih dan syukur terungkap dengan penuh rasa hormat

untuk kedua orang tua penulis Mama Ismi Erna Musyawarah dan Ayah Arif

Lukman Hakim yang senantiasa memanjatkan doa dan menghantarkan

semangatnya dengan cara apapun agar penulis mampu menyelesaikan tugas

skripsi tersebut.

11. Untuk kakak tercinta Bithonah Arie Prasadhani yang selalu mendukung

apapun segala pilihan penulis dan selalu memberikan motivasi terhebatnya

serta untuk Adik Alisna Imtihana Khadijah dan Aldiera Fatma Azzahrah

yang selalu memiliki cara tersendiri untuk membuat kakaknya semangat

mengerjakan tugas skripsi ini.

12. Untuk teman berkarya Rahmad Yulianto yang selalu memberikan ide

kreatif, memberikan solusi dari masalah selama penelitian, dan yang selalu

membuka wawasan untuk selalu belajar, sabar, dan ikhlas

13. Untuk sahabatku Ratna Yulia, Rikke Prenanda, dan Anjar Dwi yang selalu

bersedia mendengarkan keluh kesah dan rintangan selama penulis menjalani

studi strata-1 farmasi ini.

14. Untuk teman-teman Geng-gong NeHar, Maharani, Aeny, Ismaya, Tenthnia,

Nada, Mumut, Nabila, Atikah, Ferawati terima kasih atas waktu dan

kesempatan selama ini yang telah bersedia memberikan pengertian yang

lebih untuk penulis

vi

15. Untuk teman-teman farmasi 2012 yang belum disebutkan namanya, penulis

sampaikan mohon maaf dan terima kasih atas waktu dan dukungannya

selama ini

16. Untuk adik-adik farmasi 2013 dan 2014 yang mengajarkan banyak hal

kepada penulis terlebih mengajarkan tanggungjawab dan berbagi.

17. Semua pihak yang belum dapat disebutkan namanya, penulis mohon maaf

sebesar-besarnya dan terima kasih banyak atas bantuan yang diberikan

karena keberhasilan penyusunan skripsi ini tidak lepas dari dukungan dan

doa yang kalian berikan. Terima kasih

Semoga ALLAH SWT melimpahkan rahmat dan anugerah-NYA atas segala

bantuan, dukungan, dan bimbingan yang telah diberikan kepada penulis dalam

penyusunan naskah skripsi ini. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan sarah

yang membangun dari pembaca. Terakhir yang dapat disampaikan, penulis

berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat pada khususnya bagi penulis dan bagi

pembaca pada umumnya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, 4 Juni 2016

Penyusun

Arisa Samhaniah

vii

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE

ISKEMIK

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo

Stroke atau disebut penyakit cerebrovascular adalah kelainan pada penyakit

neurologi yang terjadi pada pembuluh darah di otak. Stroke berhubungan erat

dengan kelumpuhan, hilangnya kemampuan berbicara, dan menurunnya

kemampuan neurologis (Brust, 2012). Stroke berawal dari kejadian defisit serebral

yang berlangsung cepat dalam jangka waktu 24 jam, menyebabkan kematian

dengan gejala yang terjadi pada sistem vascular disebut sebagai Transient Ischemic

attack (TIA). TIA merupakan bagian awal dari disfungsi neurologi yang ditandai

dengan kelumpuhan dan atau hilangnya kemampuan pandang yang biasanya terjadi

cepat selama kurang dari 24 jam (Brust, 2012). Penyakit serebrovaskular iskemik

terutama disebabkan oleh trombosis, emboli dan hipoperfusi, yang semuanya dapat

menyebabkan penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang mempengaruhi fungsi

neurologis. Otak hanya menerima 20% dari output jantung, sehingga menyebabkan

kerusakan otak permanen (Guo et al., 2013).

Pengobatan stroke dilakukan berdasarkan bagaimana stroke terjadi,

dilakukan melalui terapi farmakologi dengan kombinasi beberapa jenis obat seperti

neuroprotektan, agen pengencer darah, antihipertensi, dan antihiperlipid, terkadang

diperlukan juga tindakan non-farmakologi seperti pembedahan (Anonim, 2014).

Pada stroke yang disebabkan adanya penyumbatan pada aliran darah menuju otak,

terapi bertujuan untuk membuka jalur aliran darah tersebut dan meminimalisir

sumbatan (Anonim, 2013).

Terapi antiplatelet diperlukan dalam meningkatkan mobilitas dan perbaikan

kondisi pasien, antiplatelet tersebut yang akan memperlancar aliran darah menuju

otak dan memperbaiki asupan kebutuhan pasien stroke. Pengobatan lini pertama

khusus pada stroke iskemik adalah pengobatan antiplatelet ataupun antikoagulan

(Kumar and Clark, 2012). Pada tahap awal setelah terjadinya stroke iskemik, pasien

harus diberikan terapi antiplatelet untuk menurunkan resiko kematian pada sistem

vaskular dan menurunkan terjadinya stroke berkepanjangan (Brust, 2012).

Antiplatelet dapat menurunkan faktor resiko terjadinya kematian paska stroke

dengan presentase 22% (Furie et al., 2011).

Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pola penggunaan antiplatelet di

RSUD Kabupaten Sidoarjo. Pola penggunaan tersebut meliputi pemilihan jenis obat

tunggal maupun kombinasi, regimentasi dosis, dan lama pemberian.

Metode penelitian ini adalah bersifat deskriptif dengan metode pengambilan

data secara retrospektif yang didasarkan pada rekap medik pasien stroke iskemik

yang diambil dan diolah dari Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sidoarjo pada periode Oktober-Desember 2015. Diperoleh data sampel

sesuai kriteria inklusi sebanyak 73 pasien.

Hasil penelitian menunjukkan pasien stroke iskemik lebih banyak pada Pria

(60%) dibandingkan pada wanita (40%). Usia paling banyak terjadinya penyakit

stroke iskemik adalah 55-64 tahun (51%). Faktor resiko yang sering terjadi adalah

hipertensi (36%), hipertensi dengan diabetes (25%), pasca stroke (16%), hipertensi

dengan pasca stroke (13%), diabetes (6%), diabetes dengan pasca stroke (4%).

Lama perawatan pasien 7-9 hari (58%).

viii

Antiplatelet tunggal yang digunakan adalah aspirin P.O 1 kali sehari 80mg

pada 35 pasien (45%), clopidogrel P.O 1 kali sehari 75mg pada 36 pasien (46%),

dan silostazol P.O pada 6 pasien (8%) dengan dosis 2x50mg dan 2x100mg.

Antiplatelet kombinasi digunakan aspirin P.O 1x100mg dengan silostazol P.O

2x50mg pada 1 pasien (1%). Pemilihan dosis dan jenis obat tersebut didasarkan

pada kondisi iskemia pasien dan riwayat penyakit yang dialami pasien. Terapi lain

pada pasien stroke adalah cairan, neuroprotektan, antihipertensi, dan antihiperlipid,

analgesik, acid supresan, dan antiemetik.

ix

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii

LEMBAR PENGUJIAN .............................................................................. iii

KATA PENGANTAR ................................................................................. iv

RINGKASAN .............................................................................................. vii

ABSTRACT .................................................................................................. ix

DAFTAR ISI ................................................................................................ xi

DAFTAR TABEL ........................................................................................ xiii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xv

DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xvi

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................ 1

1.2. Rumusan Masalah ....................................................................... 4

1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................ 4

1.3.1 Tujuan Umum ....................................................................... 4

1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................... 4

1.4. Manfaat Penelitian ...................................................................... 4

1.4.1 Bagi Peneliti .......................................................................... 4

1.4.2 Bagi Rumah Sakit ................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 5

2.1 Definisi Stroke ............................................................................ 5

2.2 Epidemiologi Stroke ................................................................... 5

2.3 Etiologi Stroke ............................................................................ 6

2.4 Patofisiologi Stroke ..................................................................... 8

2.4.1 Patofisiologi Stroke Iskemik ................................................. 8

2.4.2 Patofisiologi Stroke Hemorage ............................................. 12

2.5 Faktor Risiko Stroke ................................................................... 14

2.5.1 Faktor Risiko Dapat Diubah ................................................. 14

2.5.2 Faktor Risiko Tidak Dapat Diubah ....................................... 15

2.6 Gejala Klinis Stroke .................................................................... 16

2.7 Terapi Umum Stroke Iskemik ..................................................... 18

2.7.1 Trombolitik ........................................................................... 18

2.7.2 Antikoagulan ......................................................................... 19

2.7.3 Antiplatelet ............................................................................ 20

2.7.4 Antihipertensi ........................................................................ 25

2.7.5 Antihiperlipid ........................................................................ 27

2.7.6 Neuroprotektan ..................................................................... 28

2.8 Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik ........................... 28

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ....................................................... 30

x

3.1 Kerangka Konseptual .................................................................. 30

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ..................................................... 33

4.1 Rancangan Penelitian .................................................................. 33

4.2 Populasi dan Sampel ................................................................... 33

4.2.1 Populasi ................................................................................. 33

4.2.2 Sampel ................................................................................... 33

4.2.3 Kriteria Inklusi ...................................................................... 33

4.2.4 Kriteria Eksklusi ................................................................... 33

4.3 Bahan Penelitian ......................................................................... 34

4.4 Instrumen Penelitian ................................................................... 34

4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 34

4.6 Definisi Operasional ................................................................... 34

4.7 Metode Pengumpulan Data ......................................................... 35

4.8 Analisis Data ............................................................................... 35

BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 36

5.1 Jumlah Sampel Penelitian ........................................................... 36

5.2 Data Demografi Pasien ............................................................... 37

5.2.1 Jenis Kelamin ........................................................................ 37

5.2.2 Usia ....................................................................................... 37

5.2.3 Status Penjaminan Pengobatan ............................................. 38

5.3 Faktor Risiko ............................................................................... 38

5.4 Manajemen Terapi Stroke ........................................................... 39

5.4.1 Pola Penggunaan Antiplatelet ............................................... 39

5.4.2 Pola Pergantian Antiplatelet.................................................. 39

5.4.3 Terapi Stroke Iskemik ........................................................... 40

5.4.4 Lama Penggunaan Antiplatelet ............................................. 41

5.5 Lama Perawatan MRS ................................................................ 42

BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................. 43

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................... 52

7.1 Kesimpulan ................................................................................. 52

7.2 Saran ........................................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 53

xi

DAFTAR TABEL

Tabel II.1 Tindakan untuk mengetahui gejala stroke .................................... 17

Tabel II.2 Farmakokinetik aspirin ................................................................. 21

Tabel II.3 Sediaan aspirin di Indonesia ......................................................... 22

Tabel II.4 Farmakokinetik clopidogrel ......................................................... 23

Tabel II.5 Sediaan clopidogrel di Indonesia ................................................. 24

Tabel II.6 Farmakokinetik dipiridamol ......................................................... 24

Tabel II.7 Sediaan dipiridamol di Indonesia ................................................. 25

Tabel II.8 Contoh golongan antihipertensi dan obatnya ............................... 26

Tabel V.1 Distribusi usia .............................................................................. 37

Tabel V.2 Distribusi faktor risiko ................................................................. 38

Tabel V.3 Distribusi pola penggunaan antiplatelet ....................................... 39

Tabel V.4 Distribusi pola pergantian antiplatelet ......................................... 39

Tabel V.5 Distribusi terapi stroke iskemik ................................................... 40

Tabel V.6 Distribusi lama penggunaan antiplatelet ...................................... 41

Tabel V.7 Distribusi lama perawatan MRS .................................................. 42

xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Klasifikasi stroke ....................................................................... 8

Gambar 2.2 Mekanisme pembentukan plak arterosklerosis ......................... 10

Gambar 2.3 Klasifikasi stroke iskemik ......................................................... 11

Gambar 2.4 Penurunan fungsi neurologi pada stroke ................................... 12

Gambar 2.5 Perdarahan intraserebral ............................................................ 14

Gambar 2.6 Mekanisme kerja antiplatelet pada stroke iskemik ................... 20

Gambar 2.7 Mekanisme kerja aspirin pada stroke ........................................ 21

Gambar 3.1 Kerangka konseptual ................................................................. 31

Gambar 3.2 Kerangka operasional ................................................................ 32

Gambar 5.1 Skema jumlah sampel ............................................................... 36

Gambar 5.2 Distribusi jenis kelamin ............................................................ 37

Gambar 5.3 Distribusi status penjaminan ..................................................... 38

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup................................................................ 59

Lampiran 2 Surat Pernyataan ........................................................................ 60

Lampiran 3 Surat Ijin Penelitian ................................................................... 61

Lampiran 4 Surat Layak Etik ........................................................................ 62

Lampiran 5 Daftar Nilai Normal ................................................................... 63

Lampiran 6 Tabel induk pasien ..................................................................... 65

Lampiran 7 Lembar pengumpul data pasien ................................................. 75

xiv

DAFTAR SINGKATAN

ACE-I = Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

ADP = Adenosine Diphosphate

AHA = American Heart Association

APCSC = Asia Pacific Cohort Studies Collaboration

ARB = Angiotensin Reseptor Bloker

ASA = American Stroke Association

ATP = Adenosine Triphosphate

C = Celcius

CBF = Cerebral Blood Flow

CCB = Calcium Chanel Bloker

Cl = Klorida

COX = Siklooksigenase

CVA = Cerebrovascular Accident

dl = Desi liter

EGC = Electro Cardio Graph

et al = Et Alli

FDA = Food and Drug Association

GCS = Glasgow Coma Scale

GDP = Gula Darah Puasa

GDPP = Gula Darah Postprandial

GDS = Gula Darah Sesaat

GI = Gastrointestinal

GP = Glikoprotein Trombosit

Hb = Hemoglobin

Hct = Hematokrit

HDL = High Dencity Lipoprotein

ICH = Intracerebral Hemorrage

IST = International Stroke Trial

IV = Intravena

K = Kalium

KRS = Keluar Rumah Sakit

LDL = Low Dencity Lipoprotein

LED = Laju Endap Darah

LMWH = Low Molecul Weight Heparin

mEq = milli equivalen

mg = Milligram

mmHg = Millimeter Hydragyrum

MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial

MRI = Magnetic Resonance Imaging

MRS = Masuk Rumah Sakit

xv

Na = Natrium

RBC = Red Blood Cell

RR = Respiration Rate

r-TPA = Recombinant Tissue Plasminogen Activator

P.O = Per Oral

SAH = Subarachnoid Hemorrage

SGOT = Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT = Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

SSP = Sistem Saraf Pusat

TG = Trigliserida

TIA = Transient Ischemic Attack

WBC = White Blood Cell

WHO = World Health Organization

xvi

DAFTAR PUSTAKA

Alawneh, J.A., Clatworthy, P.L., Morris, R.S., Warburton, E., 2011. Stroke

Management. BMJ Publishing Group, Clinical Evidence 06:201.

Albers, G.W., Amarenco, P., Easton, J.D., Sacco, R.L., Teal, P., 2001.

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. CHEST,

119:300S–320S.

Amarenco, P., Bogousslavsky, J., Caplan, L.R., Donnan, G.A., Hennerici, M.G.,

2009. Classification of Stroke Subtypes. Cerebrovasc Dis, 27:493–501.

American Heart Association, 2011. Heart Disease and Stroke Statistics.

Circulation, 123:e18-e209.

American Stroke Association, 2012. Stroke. Power to End Stroke, 6/12LN1466.

Anonim, 2002. Stroke Signs and Symptoms. San Francisco: UCSF Clinics &

Centers.

Anonim, 2009. Let’s Talk About Risk Factors for Stroke. America: American

Stroke Association.

Anonim, 2012. Ischaemic Stroke. The Information Standard, Item code: A01F35.

Anonim, 2013. Stroke Risk Scorecard. National Stroke Association, diakses

tanggal 22 Nopember 2015.

Anonim, 2013. Stroke Treatment. Greenville: American Stroke Association.

Anonim, 2014. Stroke Treatment. America: NHS Choices.

Anonim, 2015. Stroke Signs and Symptoms. America: Centers for Disease

Control and Prevention.

Anonim, 2015. What Are the Signs and Symptoms of a Stroke?. America: National

Institutes of Health.

Anonim, 2016. Stroke Symptoms. Australia: National Stroke Foudation.

xvii

Aronowski, J., Zhao, X., 2011. Molecular Pathophysiology of Cerebral

Hemorrhage Secondary Brain Injury. American Stroke Association,

42:1781-1786.

Ashu, A., Parveen, A., Mamta, K., Sunil, K., 2010. Cerebral Ischemic Stroke:

Sequels of Cascade. International Journal of Pharma and Bio Sciences,

1(3).

Awtry, A.H., Loscalzo, J., 2000. Aspirin. Circulation, 101:1206-1218.

Bates, E.R., Lau, W.C., Angiolillo, D.J., 2011. Clopidogrel–Drug Interactions.

Journal of the American College of Cardiology, 57(11).

Brust John, C.M., 2012. Current Diagnosis & Treatment Neurology, Second

Edition. New York: The Mc-Graw-Hill Companies, pp 102-127.

Calderon, R.M., Cubeddu, L.X., Goldberg, L.B., Schiff, E.R., 2010. Statins in the

Treatment of Dyslipidemia in the Presence of Elevated Liver

Aminotransferase Levels: A Therapeutic Dilemma. Mayo Clin Proc,

85(4):349-356.

Cannon, C.M., Levy, P., Baumann, B.M., Borczuk, P., Chandra, A., Cline, D.M.,

Diercks, D.B., Hiestand, B., Hsu, A., Jois, P., Kaminski, B., Nowak, R.M.,

Schrock, J.W., Varon, J., Peacock, W.F., 2013. Intravenous Nicardipine and

Labetalol Use in Hypertensive Patients With Signs or Symptoms Suggestive

of end-Organ Damage in the Emergency Department: A Subgroup Analysis

of the CLUE Trial. BMJ Open, 3:e002338.

Cote, Robert., Zhang, Yu., Hart, Robert, G., McClure, Leslie, A., Anderson, David,

C., Talbert, Robert, L., 2014. Does the combination ASA/clopidogrel confer

better long-term vascular protection? American Academy of Neurology,

82:382–389

Donadini, M.P., Douketis, J.D., 2010. Combined Warfarin-Aspirin Therapy: What

Is The Evidence For Benefit And Harm And Which Patients Should (And

Should Not) Receive It?. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 117(19).

Dong, Y.F., Kataoka, K., Tokutomi, Y., Nako, H., Nakamura, T., Toyama, K.,

Sueta, D., Koibuchi, D., Yamamoto, E., Ogawa, H., Mitsuyama, S.K., 2011.

Beneficial Effects of Combination of Valsartan and Amlodipine on Salt-

Induced Brain Injury in Hypertensive Rats. The Journal of Pharmacology

and Experimental Therapeutics, 339:358–366.

xviii

Douketis, J.D., 2011. Perioperative Management of Patients Who Are Receiving

Warfarin Therapy: An Evidence-Based and Practical Approach. BLOOD,

117(19).

Dovizio, M., Tacconelli, S., Sostres, C., Ricciotti, E., Patrignani, P., 2012.

Mechanistic and Pharmacological Issues of Aspirin as an Anticancer Agent.

Pharmaceutical, 5:1346-1371.

Fahimfar, N., Khalili, D., Mohebi, R., Azizi, F., Hadaegh, F., 2012. Risk Factors

for Ischemic Stroke; Results from 9 Years of Follow-Up in A Population

Based Cohort of Iran. BMC Neurology, 1471-2377/12/117.

Francis, A.A., Pierce, G.N., 2011. An Integrated Approach for The Mechanisms

Responsible for Atherosclerotic Plaque Regression. Exp Clin Cardiol,

16(3):77-86.

Fugate, J.E., Rabinstein, A.A., 2015. Absolute and Relative Contraindications to

IV r-TPA for Acute Ischemic Stroke. The Neurohospitalist, 5(3) 110-121.

Furie, K.L., et al, 2011. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with

Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 42:227-276.

Goldstein, L.B., 2011. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. American

Stroke Association, 42:517–584.

Guo, Y., Li, P., Guo, Q., Shang, K., Yan, D., Du, S., Lu, Y., 2013. Pathophysiology

and Biomarkers in Acute Ischemic Stroke –A Review. Tropical Journal

of Pharmaceutical Research, 12 (6): 1098-1105.

Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., Brozman, M., Dávalos, A., Guidetti, D., Larrue,

V., Lees, K.R., Medeghri, Z., Machnig, T., Schneider, D., Kummer, R.,

Wahlgren, N., Toni, D., 2008. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours

after Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine,

359(13):17-29.

Hossmann, K.A., Heiss, W.D., 2012. Textbook of Stroke Medicine. London:

Cambridge University Press, page 1-10.

Huang, E.S., Strate, L.L., Ho, W.W., Lee, S.S., Chan, A.T., 2011. Long Term Use

of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding. NIH Public Access,

124(5): 426–433.

xix

KEMENKES RI, 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Bakti Husada, hal

91-94.

Khan, N.A., Yun, L., Humphries, K., Kapral, M., 2010. Antihypertensive Drug Use

and Adherence after Stroke. American Stroke Association, 41:1445-1449.

Kumar, P., Clark, M., 2012. Clinical Medicine Eight Edition. London:

ELSEVIER, pp 1096-1097.

Lee, M., Saver, J.L., Hong, K.S., Hao, Q., Chow, J., Ovbiagele, B., 2012. Renin-

Angiotensin System Modulators Modestly Reduce Vascular Risk in Persons

with Prior Stroke. American Stroke Association, 43(1): 113–119.

Lee, M., Wu, Y.L., Saver, J.L., Lee, H.C., Lee, J.D., Chang, K.C., Wu, C.Y., Lee,

T.H., Wang, H.H., Rao, N.M., Ovbiagele, B., 2014. Is clopidogrel better than

aspirin following breakthrough strokes while on aspirin? A retrospective

cohort study. BMJ Open, 4:e006672.

Maas, M.B., Safdieh, J., 2009. Ischemic Stroke: Pathophysiology and Localization.

Hospital Physician Board Review Manual, 13(1).

Malykh, A.G., and Sadaie, M.R., 2010. Piracetam and Piracetam-Like Drugs.

Springer International Publishing, 70(3):287-312.

Mandal, D.K., 2013. World Stroke Day 2012. Stroke Foundation of Bengal,

Regd. No. 37041 of 2006-2007.

Mozaffarian, D., et al, 2012. Prevalence of stroke by age and sex. Circulation,

131:e29-e322.

Nomani, F., and Kamal, A.K., 2012. Citicoline in the Treatment of Acute Ischaemic

Stroke: An International, Randomized, Multicentre, Placebo-Controlled

Study (ICTUS Trial) is the Use of Citicoline is Beneficial for Acute Ischaemic

Stroke. Cerebrovascular disease, 380(3):49-57.

Overgaard, K., 2014. The Effects of Citicoline on Acute Ischemic Stroke: A

Review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23 (7): 1764-

1769.

xx

Palacio, S., Hart, R.G., Pearce, L.A., Benavente, O.R., 2012. Effect of Addition of

Clopidogrel to Aspirin on Mortality Systematic Review of Randomized

Trials. NIH Public Access, 43(8):2157–2162.

Ricci, S., Celani, M.G., Cantisani, T.A., Righetti, E., 2012. Piracetam for Acute

Ischaemic Stroke. The Cochrane Collaboration, 9(CD000419).

Rosenson, R.S., 2015. Patient information: High cholesterol treatment options

(Beyond the Basics). UpToDate Marketing Professional, [1005-

202.67.41.51-7B48B8522B-14].

Roy, A., Pahan, K., 2009. Gemfibrozil, Stretching Arms beyond Lipid Lowering.

Immunopharmacol Immunotoxicol, 31(3): 339–351.

Sabín, J.A., and Román, G.C., 2013. The Role of Citicoline in Neuroprotection and

Neurorepair in Ischemic Stroke. Brain Sci, 3:1395-1414.

Sacco, R.L., et al, 2013. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century.

American Stroke Association, 44:2064-2089.

Shao, H., Chen, L., Xu, J., 2011. Treatment of Dyslipidemia in the Elderly. Journal

of Geriatric Cardiology, 8: 55-64.

Silva, G.S., Koroshetz, W.J., González, R.G., Schwamm, L.H., 2011. Causes of

Ischemic Stroke. Springer, ISBN: 978-3-642-12750-2.

Sridharan, S.E., Unnikrishnan, J.P., Sukumaran, S., Sylaja, P.N., Nayak, S.D.,

Sarma, P.S., Radhakrishnan, K., 2009. Incidence, Types, Risk Factors, and

Outcome of Stroke in a Developing Country. American Stroke Association,

40:1212-1218.

Varona, J.F., 2012. Diagnostic Work-Up and Etiology in Ischemic Stroke in Young

Adults: Before and Now. J Neurol Neurophysiol, 3:133.

Varras, J., 2011. Managing Hyperlipidemia: An Evidence-Based Approach.

Journal of Managed Care Medicine, 11(2):17-22.

Vyasa, B.M., Dave, R.D., Daniel, P.S., Anand, I.S., Patel, C.N., 2013. A View on

Combination Antiplatelet Agents in Ischemic Stroke. Indian Journal of

Clinical Practice, 23(11).

xxi

Wang, Y., et al., 2013. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient

Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine, 369:11-19.

Wijaya, A.K., 2013. Patofisiologi Stroke Non-Hemoragik Akibat Trombus.

http://download.portalgaruda.org, IPI 82595.

Yang, F., Lei, H., Jiang, W., Jiang, W., Han, J., Zhao, G., 2014. Initial 3-Weeks’

Apixaban Versus Dual-Antiplatelet Therapy (Clopidogrel and Aspirin)

Followed by Clopidogrel Alone in HighRisk Patients with Acute Non-

Disabling Cerebrovascular Events (ADANCE): Study Protocol for a

Randomized Controlled Trial. Clin Drug Investig, 34:755–761.