cbd gung duta cardio tabanan
Post on 17-Feb-2018
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 1/14
STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION
Nama / NIM : A. A. G. Duta Maha Putra / 0902005063
Pembimbing: dr. I Gst. Md. Sugiada S!. "P
#$$ A!ri% & $' A!ri% 20$3(
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : I)M
"enis *e%amin : +a,i-%a,i
mur : tahun
Su,u : a%i
Agama : 1indu
A%amat : r. Puseh *ediri abanan
II. ANAMNESIS KHUSUS
*e%uhan utama : Sesa, Naas
A. 4iaat Pena,it Se,arang:Pasien datang ,e rumah sa,it dengan ,e%uhan sesa, naas se7a, hari sebe%um masu,
rumah sa,it dan sema,in memberat. Pasien merasa sesa, na!as saat bangun dari tidur.
Sesa, dirasa,an se!erti tertindih benda ang berat. 1a% ini membuat !enderita su%it untu,
menari, na!as. Sesa, dirasa,an terus menerus dan tida, ber,urang dengan !erubahan
!8sisi.
Pasien 7uga menge%uh dadana sering berdebar se!erti 8rang ang ,eta,utan. Debaran
mening,at saat !asien me%a,u,an a,tiitas dan tida, hi%ang dengan beristirahat. 4asa
berdebar ini munu% se!an7ang hari dan tida, teratur. 4asa neri !ada u%u hati 7uga
di,e%uh,an 8%eh !asien. 4asa neri ini tid, bisa ditun7u,,an dengan !asti 8%eh !asien.
Neri ang !asien rasa,an tida, berubah dengan !erubahan !8sisi.
A* !asien di,ata,an biasa re,uensi ber,emih se,itar 3 ,a%i tia! harina ,ening
arna ,uning 7ernih tida, dida!at,an adana darah dan 7uga tida, berbuih. A !asien
di,ata,an biasa re,uensi $ ,a%i tia! hari arna ,uning ,e8,%atan dengan ,8nsistensi
!adat tida, ada darah mau!un %endir.
. 4iaat Pena,it Sebe%umnaDi,ata,an se,itar 3 minggu sebe%umna !asien menderita batu,. atu, disertai daha,
berarna !utih ,e,uningan dengan 8%ume ;-$/2 send8, ma,an tia! ,a%i batu,. atu,
tida, beram!ur darah.
Pasien !ernah men7a%ani raat ina! di rumah sa,it dengan diagn8sis D1< 2 minggu
ang %a%u. 4iaat !ena,it 7antung hi!ertensi !ena,it hati gin7a% dan DM disang,a%
8%eh !asien.
=. 4iaat *e%uarga
ida, ada angg8ta ,e%uarga !asien ang memi%i,i ,e%uhan ang sama. 4iaat angg8ta
,e%uarga ang menderita DM hi!ertensi atau !ena,it gin7a% 7uga disang,a%.
$
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 2/14
D. 4iaat Pribadi dan S8sia%
Pasien menga,u memi%i,i riaat sebagai se8rang !er8,8, a,ti dan te%ah berhenti untu,
saat ini. 4iaat meng,8nsumsi a%,8h8% disang,a% 8%eh !asien.
III. ANAMNESIS UMUM
A. KELUHAN UMUM
Perasaan neri : ada eng,a, : tida, ada
4asa %e%ah : tida, ada I,terus : tida, ada
<aa% umum : terganggu Nasu ma,an : menurun
A,tiitas ,er7a : terganggu 4asa haus : tida, ada
erat badan : >0 ,g =e!at %a!ar : tida, ada
Panas badan : tida, ada idur : biasa
B. KELUHAN DI KEPALA
Peng%ihatan di a,tu siang : n8rma% 1idung : darah : tida, ada
Peng%ihatan di a,tu ma%am : n8rma% neri : tida, ada
Sa,it !ada mata : tida, ada +idah : n8rma%
Pendengaran : n8rma% Gigi : n8rma%
*eseimbangan : n8rma% Gangguan biara : tida, ada
*8t8ran te%inga : tida, ada Gangguan mene%an : tida, ada
C. KELUHAN DI LEHER
*a,u ,udu, : tida, ada
Pembeng,a,an %eher : tida, ada
Pembesaran/neri ,e%. +ime : tida, ada
Pembesaran/neri ,e%.tir8id : tida, ada
D. KELUHAN DI DADA
Sesa, naas : ada Neri daerah 7antung : tida, ada
Sesa, naas di ma%am hari : ada erdebar-debar : ada
Sesa, naas ,umat-,umatan : ada Neri retr8sterna% : ada
?rt8!nea : tida, ada atu, : ada
Neri a,tu naas : tida, ada 1em8!t8e : tida, ada
Naas berbuni : tida, ada
2
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 3/14
E. KELUHAN DI PERUT
Membesar : tida, ada <eses : berair : tida, ada
Mengei% : tida, ada arna: ,uning ,e8,%atan
Pembeng,a,an : tida, ada diare : darah : tida, ada
Neri s!8ntan : tida, ada %endir : tida, ada
Neri te,an : ada Air ,ening : arna : ,uning
Neri bi%a : re,uensi: 2-3 @/hari
Ma,an : tida, ada 7um%ah : 200 /,a%i
era, : tida, ada n8,turia : tida, ada
+a!ar : tida, ada In,8ntinensia a%i : tida, ada
Mua% : tida, ada In,8ntinensia urine : tida, ada
Muntah : tida, ada
*8nsti!asi : tida, ada
Me%ena : tida, ada
Neri u%u hati : ada
F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI
Gera,an ,a,i terganggu : tida, ada Gera,an tangan terganggu : tida, ada
Neri s!8ntan : tida, ada Gangguan sendi : tida, ada
Neri te,an : tida, ada +u,a-%u,a : tida, ada
Ganggren : tida, ada
*esemutan : tida, ada Ne,r8sis : tida, ada
Mati rasa : tida, ada *e%ainan ,u,u : tida, ada
+ebih ,urus : tida, ada *e%ainan ,u%it : tida, ada
Bdema : tida, ada e,as garu,an : tida, ada
G. KELUHAN LAIN
A%at %8,8m8t8ri, : n8rma% *e%uhan hi!ertir8id : tida, ada
u%ang : n8rma% *e%uhan hi!8tir8id : tida, ada
?t8t : n8rma% *e%uhan end8,rin : tida, ada
*e%. +ime : n8rma%
IV. ANAMNESIS TAMBAHAN
Ma,anan : ,ua%itas : u,u! ?bat-8batan : tida, ada
3
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 4/14
*uantitas : u,u! *e%uarga
Int8,si,asi : tida, ada Pena,it menu%ar : tida, ada
Mer8,8, : ada Pena,it ,eturunan : tida, ada
Pe,er7aan : !egaai sasta
A%,8h8% : tida, ada
=andu : tida, ada
V. PEMERIKSAAN UMUM
A. *BSAN MM
*esan sa,itna : sedang *esadaran : BC5M6
inggi badan : $'0 m *eadaan gii : bai,
Suhu badan : 36 0= Anemi : -/-
erat adan : >0 ,g I,terus : -/-
idur dengan : 2 banta% Sian8sis : tida, ada
idur miring ,iri : bisa Bdema : tida, ada
idur miring ,anan: bisa *eadaan ,u%it : n8rma%
Pergera,an : n8rma% rem8r : tida, ada
enang : tenang
ida, tenang : tida, ada
*e7ang : tida, ada
. *BADAAN PB4BDA4AN DA4A1
e,anan darah : $$0/'0 mm1g *e%ainan nadi : ada
Nadi : $29 & $56 @/menit iregu%er
Isi : u,u!
Ge%8mbang : ,uat
Irama : tida, teratur
*e%ainan arteri di %engan : tida, ada
*e%. Nadi art. <em8ra%is : tida, di!eri,sa
*e%ainan art. D8rsa%is !edis : tida, di!eri,sa
*e%ainan art. Abd8mina%is : tida, di!eri,sa
*u%it : hangat
=. *BADAAN *+I
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 5/14
Pena,it ,u%it : tida, ada Pete,hie : tida, ada
+u,a-%u,a : tida, ada 1emat8m : tida, ada
Pigmentasi : tida, ada ?dema : tida, ada
Anemia : tida, ada Dehidrasi : tida, ada
I,terus : tida, ada B%astisitas ,u%it: n8rma%
Derm8grai : tida, ada urg8r : n8rma%
D. *BADAAN PB4NA<ASAN
i!e : esi,u%er *e%ainan !ernaasan : ada
<re,uensi : 2 @/menit ?%ig8!n8e : tida, ada
eratur : teratur P8%i!n8e : tida, ada
ida, teratuir : tida, ada ?rt8!n8e : tida, ada
B,s!irasi : n8rma% Dis!n8e : ada
Ins!irasi : n8rma% Naas u!ing hidung : tida, ada
Strid8r : tida, ada Pernaasan berbuni : tida, ada
VI. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. *BPA+A
engg8r8,an Mata
entu, : n8rma% +eta, : n8rma%
Neri te,an : tida, ada Pergera,an : N/N
+ain-%ain : tida, ada Anemia : -/-
Mu,a Sian8sis : -/-
?t8t : n8rma% I,terus : -/-
*e%. *u%it : tida, ada 4e%e, ahaa : E/E
um8r : tida, ada Pu!i% : is8,8r
?edem : tida, ada *8rnea : N/N
*a,he,sia : tida, ada *8nergensi : E/E
*e%. Par8tis : n8rma% *8n7ungtia : N/N
1idung *e%. +a,rima%is : N/N
Seret : tida, ada e,. Intra8,u%er : N/N
Meatus : n8rma%
Sadd%e n8se : tida, ada
+idah e%inga
5
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 6/14
esar : n8rma% =airan : -/-
entu, : n8rma% Pendengaran : N/N
Pa!i% : n8rma% Pr8esus mast8ideus : N/N
<renu%um : n8rma%
Pergera,an : n8rma% <aring
Permu,aan : n8rma% Mu,8sa : n8rma%
ibir : n8rma% 8nsi% : $/$
Gigi F gusi : n8rma% Dinding : n8rma%
u%a : n8rma%
. +B1B4
Ins!e,si
+aring :
+8,a%isasi : n8rma% Pem.,e%.+im!e : tida, ada
esarna : n8rma% endungan ena : tida, ada
Gera,an saat mene%an : n8rma% Denutan : n8rma%
Pa%!asi
"CP : P4 E2 m12?
*a,u ,udu, : tida, ada u%ang : n8rma%
um8r : tida, ada +aring : n8rma%
*e%. ir8id : n8rma%
=. *BIA*
*u%it *etia, : N8rma%
um8r : ida, ada
Pembeng,a,an ,e%en7ar : ida, ada
D. 1?4A* DBPAN
Inspeksi
<8ssa su!ra,%ai,u%a ,anan : n8rma% *%ai,u%a : N/N
,iri : n8rma% Sternum : n8rma%
+eng,ung sudut e!igastrium : 908 *u%it : N/N
Simetri th8ra, : simetris S!ider nei : tida, ada
Pergera,an a,tu bernaas : N/N Mamma : N/N
Pembu%uh darah ,u%it : N/N
6
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 7/14
Denutan itus 8rdis : ida, tam!a,
PalpasiPergera,an naas : simetris I,tus 8rdis : eraba
C8,a% remitus : N/N +8,a%isasi : I=S CI
*u%it : n8rma% *uat denutan : ,uat ang,at
?t8t : n8rma% +uasna : ter%8,a%isir
u%ang : n8rma% Irama : tida, teratur
hri%% : tida, ada
Perkusi
Paru : "antung :
atas baah ,anan : I=S CI atas ,anan : PS+ de@tra
atas baah ,iri : I=S C atas ,iri : AA+ sinistra
Pergera,an : N/N atas atas : I=S II sinistra
Perbandingan !er,usi : s8n8r/s8n8r atas baah : I=S CI sinistra
Auskultasi
Paru an!un"
Suara naas : esi,u%er E/E uni 7antung : S$ S2 iregu%er
Suara naas tambahan : Murmur : su%it diea%uasi
4h8n,i : - -
E E
E E Pun,tum ma,simum : -
*ua%i/,uantitas : -
)heeing : - - Dera7at : -
- - Penebaran : -
- -
E. h8ra, e%a,ang
Inspeksi Pa#pasi
entu, : Simetris Neri te,an : -/-
'
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 8/14
Pergera,an : Simetris C8,a% <remitus : N/N
u%ang : N/N u%ang : N/N
?t8t : N/N ?t8t : N/N
*u%it : N/N *u%it : N/N
Perkusi Auskultasiatas baah ,anan : h HI Suara !ernaasan : es/es
Peran7a,an : $ 7ari Suara tambahan : rh8n,i
atas baah ,iri : h IH r8n,8!8ni : tida, ada
F. Abd8men
Inspeksi
entu, : N8rma%
*u%it : N8rma%
?t8t : N8rma%
Pergera,an a,tu bernaas : N8rma%
Auskultasi
Suara usus : n8rma%
Suara a%iran da%am !embu%uh darah : tida, ada
PalpasiDinding !erut : n8rma% 1ati teraba : tida, teraba
Denutan e!igastrium : ada - ,8nsistensi : -
Neri : tida, ada - !ermu,aan : -
*andung em!edu : tida, teraba - te!i : -
Gin7a% : tida, teraba - neri te,an : -
+ien : tida, teraba - aites : tida, ada
PerkusiShiting du%%ness : tida, ada
G. 4egi8 Inguina% dan Genita%ia
+i!atan !aha : tida, di!eri,sa
>
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 9/14
Geneta%ia : tida, di!eri,sa
Sa,rum : tida, di!eri,sa
4e,tum : tida, di!eri,sa
1. *a,i dan angan
*u%it : n8rma% Sendi-sendi : n8rma%
?t8t : n8rma% Pembu%uh darah arteri : n8rma%
u%ang : n8rma% "ari dan te%a!a, tangan : n8rma%
Neri te,an : tida, ada Britema Pa%maris : tida, ada
Neri s!8ntan : tida, ada "ari tabuh : tida, ada
?edem : tida, ada *u,u send8, : tida, ada
enaga : n8rma% rem8r : tida, ada
I. Sara
4e%e,
*nee : EE/EE
Ahi%es : EE/EE
ise! : EE/EE
4e%e, Pat8%8gis : -/-
Perasaan di tangan : N/N
Perasaan di ,a,i : N/N
es 48mberg : tida, di%a,u,an
=ara ber7a%an : tida, di%a,u,an
es sensibi%itas : n8rma%
VII. PEMERIKSAAN PENUNANGPemeri,saan Darah +eng,a! #9 A!ri% 20$3(
PA4AMBB4 1ASI+ NI+AI
4"*AN
SAAN *BB4ANGA
N
$BC '20 52-$2 $03/+
RBC 5> '-6$ $06/+ rendah
HGB $3' $-$> g/D% rendah
HCT 363 2-52 J rendah
MCV '93 >0-9 +
MCH 29> 2'-3$ !gMCHC 3'6 33-3' g/d+ tinggi
9
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 10/14
CHMC 30> 33-3' g/d+ rendah
CH 23 !g
RD$ $2 $$5-$5 J
HD$ 336 22-32 g/d+ tinggi
PLT 252 $30-00 $03/+
MPV '0 '2-$$$ + rendah
NEU % 636 0-' J
L&MPH % $99 $9-> J
MONO % 90 3-9 J
EOS % 50 0-' J
BASO % 03 0-$5 J
LUC % 2 0- J
NEU ' 5> $9-> $03/+
L&MPH ' $3 09-52 $03/+
MONO ' 065 0$6-$ $03/+
EOS ' 036 0-0> $03/+
BASO ' 002 0-02 $03/+
LUC ' 0$' 0-0 $03/+
*imia *%ini, #9 A!ri% 20$3(
PARAMETER HASIL NILAI RUUKAN KETERANGAN
Gu#a (ara) se*ak!u >6 '0-$$0 mg/d+
SGOT+AST 35 $5-3' /+
SGPT+ALT 65 $2-'> /+
BUN 9 '-$> mg/d+
Crea!inin 09 06-$3 mg/d+
Na!riu, -Na/ $39 $36-$5 mm8%/+
Ka#iu, -K/ 39 35-5$ mm8%/+
C#0ri(a -C#1/ $05 9>-$09 mm8%/+
+ier <unti8n est #$0 A!ri% 20$3(
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN
A#2u,in $ 35-50 gr/d+
<8t8 h8ra@ AP
=8r : *esan Membesar
$0
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 11/14
Mitra% heart 8nigurati8n
=4 625J
Pu%m8: Perse%ubungan !erias,u%er !ada ,edua
%a!ang !aru
Sinus !%eura ,anan-,iri ta7am
Diaragma ,anan-,iri n8rma%
u%ang-tu%ang tida, tam!a, ,e%ainan
*esan : =ardi8mega%i
Bdema !aru
B%e,tr8,ardi8grai
− Irama : Atria% <ibri%%ati8n
− 1eart 4ate : $29 & $56 @/menit irregu%ar
− A@is : N8rma%
− Ge%8mbang P : -
− Intera% P4 : -
− K4S 8m!%e@ : -
− S segment : N8rma%
− Ge%8mbang : N8rma%
*esim!u%an: - Atria% <ibri%ati8n 4C4
VIII. RESUME
Ana,nesis
Pasien %a,i-%a,i tahun datang ,e rumah sa,it dengan ,e%uhan sesa, naas !ada dada bagian
,iri se7a, hari sebe%um masu, rumah sa,it dan sema,in memberat. Pasien merasa sesa,
na!as saat bangun dari tidur. Sesa, dirasa,an se!erti tertindih benda ang berat. 1a% ini
$$
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 12/14
membuat !enderita su%it untu, menari, na!as. Sesa, dirasa,an terus menerus dan tida,
ber,urang dengan !erubahan !8sisi.
Pasien 7uga menge%uh dadana sering berdebar se!erti 8rang ang ,eta,utan. Debaran
mening,at saat !asien me%a,u,an a,tiitas dan tida, hi%ang dengan beristirahat. 4asa
berdebar ini munu% se!an7ang hari dan tida, teratur. 4asa neri !ada u%u hati 7uga
di,e%uh,an 8%eh !asien. 4asa neri ini tid, bisa ditun7u,,an dengan !asti 8%eh !asien. Neri
ang !asien rasa,an tida, berubah dengan !erubahan !8sisi.
A* !asien di,ata,an biasa re,uensi ber,emih se,itar 3 ,a%i tia! harina ,ening arna
,uning 7ernih tida, dida!at,an adana darah dan 7uga tida, berbuih. A !asien di,ata,an
biasa re,uensi $ ,a%i tia! hari arna ,uning ,e8,%atan dengan ,8nsistensi !adat tida, ada
darah mau!un %endir.
Pasien !ernah men7a%ani raat ina! di rumah sa,it dengan diagn8sis D1< 2 minggu ang
%a%u. 4iaat !ena,it 7antung hi!ertensi !ena,it hati gin7a% dan DM disang,a% 8%eh
!asien.
ida, ada angg8ta ,e%uarga !asien ang memi%i,i ,e%uhan ang sama. 4iaat angg8ta
,e%uarga ang menderita DM hi!ertensi atau !ena,it gin7a% 7uga disang,a%.
Pasien menga,u memi%i,i riaat sebagai se8rang !er8,8, a,ti dan te%ah berhenti untu, saat
ini. 4iaat meng,8nsumsi a%,8h8% disang,a% 8%eh !asien.
Pe,eriksaan Fisik
*esadaran : =8m!8s mentis
e,anan darah : $$0/'0 mm1g
Nadi : $29 & $56 @/menit irregu%ar
4es!irat8r rate : 2 @/menit
Suhu A@i%%a : 36 8=
: >0 *g
: $'0 m
MI : 2'6>
Mata : anemis -/- i,terus -/- 4e%e@ !u!i% E/E is8,8r
1 : Da%am batas n8rma%
+eher : "CP P4 E2 m 12? !embesaran ,e%en7ar #-(
$2
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 13/14
h8ra@ :
=8r :
Ins!e,si : i,tus ,8rdis tida, tam!a,
Pa%!asi : i,tus ,8rdis teraba !ada I=S CI Sinistra
Per,usi : atas Atas : I=S II sinistra
atas baah : I=S CI Sinistra
atas ,anan : PS+ De@tra
atas ,iri : A++ sinistra
Aus,u%tasi : S$ S2 iregu%er murmur su%it diea%uasi
Pu%m8 :
Ins!e,si : Simetris
Pa%!asi : <8a% !rremitus N/N
Per,usi : S8n8r/S8n8r
Aus,ut%asi : Cesi,u%ar E/E rh8n,i )heeing
Abd8men :
Ins!e,si : distensi #-(
Aus,u%tasi : ising usus #E( n8rma%
Pe,rusi : im!ani #E(
Pa%!asi : Neri te,an #-(
1e!ar F %ien tida, teraba
B,stremitas : 1angat
+¿+¿
+¿+¿
¿
¿
Bdema
−¿−¿
−¿−¿
¿
¿
I3. ASSESSMENT
?bserasi A< 4C4 #res!8n e!at( sus!. 41D
Bdema !aru
3. PENATALAKSANAAN
IC<D Na=% 09J 20 t!m
<%u@um 2 @ 06 sub,utan !eriumbi%ia%Ca%8 $ @ '5 mg I?
$3
7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan
http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 14/14
Dig8@n $ @ 025 mg I?
P%asmin $ @ $ I?
<ur8semide $ @ $ am!u%
=eir8m 2 @ $ IC
3I. RENCANA DIAGNOSTIK
Bh8ardi8gra!h
=e, titer Serum Antri Stre!t8%isin ? #AS?(
3II. RENCANA MONITORING
Cita% Sign
*e%uhan
$
top related