case report session anes sc
Post on 12-Dec-2015
2 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CASE REPORT SESSION
SECTIO CESARIAN
DENGAN ANESTESI REGIONAL
Oleh
Oleh :Dessin Drawin (130112130523)
Sri Vithia A/P Sathia Moorty (1301-1214-2009)
Preceptor:
BAGIAN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 31 Tahun
Alamat : Sersan Surip RT/RW 01/04 Cidadap Ledeng Kota Bandung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal Diperiksa : 13 Oktober 2012
II. Anamnesa
Keluhan Utama: Pendarahan dari jalan lahir
Anamnesis Khusus:
G3P2A0 merasa hamil 8.5 bulan mengalami pendarahan dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS.
Pendarahan dapat membasahi 2 pembalut. Ini merupakan pendarahan yang pertama, dan tidak
disertai nyeri atau keluar cairan yang banyak dari jalan lahir. Riwayat trauma disangkal. Keluhan
mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu. Gerak anak masih
dirasakan oleh ibu.
Riwayat penyakit asma, tekanan darah tinggi, sakit jantung, batuk-batuk lama atau
kencing manis pada pasien atau keluarga pasien tidak ada. Pasien belum pernah mengalami
operasi ataupun pembiusan sebelumnya. Riwayat gatal-gatal, mual, muntah atau sesak nafas
setelah memakan obat-obatan tidak ada. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Karena
keluhannya pasien datang berobat ke RSHS.
Riwayat Obstetri:
1. Bidan, spontan, aterm, 3000 gram, ♂ 8 th, hidup
2. Bidan, spontan, aterm, 3200 gram, ♀ 1 th, hidup
3. Hamil ini
Keterangan Tambahan
Menikah: ♀, 22 tahun, SMA, IRT
♂, 22 tahun, SMA, wiraswasta
Menstruasi :
HPHT : 28 Januari 2012
Siklus : 28 hari
PNC : 8x di bidan
KB : Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : BB: 74kg
TB: 160 cm
Tanda vital
Tensi darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.7oC
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Pupil isokor, RC +/+
Mulut : Terlihat pharyngeal pillars, seluruh palatum molle dan uvula
Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk dan gerak simetris, retraksi -/-
Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronchi -/-
Cor : BJ murni regular, murmur (-)
Abdomen : Datar lembut
BU (+) normal
Hepar dan lien sulit dinilai
Ektrimitas : Edema -/-
Refleks : Fisiologis +/+
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Fundus uteri : 29 cm
Lingkar perut : 95 cm
Letak anak : Kepala 5/5 puki
Bunyi jantung anak : 152– 156 x/mnt
His : 2x/10’/30’’
Taksiran berat anak : 2400 gr
In spekulo : keluar darah dari ostium uteri eksternum
Pemeriksaan Dalam
Perabaan forniks : teraba bantalan lunak seluruhnya
Status Fisik : II / E
IV. Pemeriksaan penunjang
1.Laboratorium
Hb : 11,6 gr/dlLeukosit : 10.700/mm3
Ht : 34 %Trombosit : 181.000/mm3
Ur/Cr : 14/0.47Na/K : 139/3,3 mEqGDS : 127 mg/dL1NR/PT/aPTT : 1,06/13,6/25,9
2.Radiologi (Thoraks foto)
Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
V. Diagnosis Kerja
G3P2A0 gravida 37-38 minggu + pendarahan antepartum ec plasenta previa totalis
VI. Penatalaksanaan
Rencana persalinan SC
Infus RL, cross match, sedia darah 1 labu
Observasi TNRS, BJA, his, perdarahan
VII. Rencana Anestesi
Anestesi Regional (spinal)
Persiapan Prabedah:
Puasa 6 jam sebelum op
Premedikasi: -
Durante Operasi
Metode anestesi : Anestesi regional
Teknik : Spinal
Lokasi tusukan : L3-L4
Analgesi setinggi segmen : T4-T5
Anestesi lokal : Bupivakain 0.5% 2.5 mL
Obat tambahan : Fentanyl 25 µg
Vasokonstriktor : tidak dipakai
Medikasi selama pembedahan
- Bupivakain 0.5% 2.5 mL
- Ketarolac 30mg
Terapi cairan
a. Normal maintenance cairan (Ringer Laktat) = 114 cc
Ditambah puasa preop 6 jam = 684 cc
IWL (insensible water loss) = 592
1 jam I; ( ½ x 684 cc ) + 114 cc + 592 = 1048 cc/jam
1 jam II/III; (1/4 x 684 cc) + 114 cc + 592 = 877 cc/jam
Jam IV dan seterusnya = 706 cc
EBV = 4875 cc
ABL = 577 cc
Letak penderita :supine
Airway : spontan
Monitoring selama operasi
Jam EKG Tekanan Darah
(mmHg)
Nadi
(x / menit)
SpO2 (%)
11.15 pm SR 130/84 82 99
11.30 pm SR 124/83 91 100
11.45 pm SR 119/87 83 100
12.00 am SR 117/85 81 99
12.45 am SR 122/84 81 99
Asupan Cairan selama operasi : kristaloid 950 mL
Jumlah Keluaran Cairan
Pendarahan : 500mL
Diuresis selama operasi : 500mL
VIII. Diagnosis Post Operatif
P3A0 partus maturus dengan sectio cesarian a.i Pendarahan antepartum e.c plasenta previa
totalis
IX. Post operasi
Masuk ruang pemulihan jam 00.25
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : afebris
Instruksi Pasca Operasi:
1. Observasi kesadaran, tanda-tanda vital
2. Posisi kepala 30º
3. Pemberian Oksigen dengan nasal kanula 3L/m
4. Drip analgetik (Tramadol 50mg dalam 500mL RL) 15 gtt/min
PEMBAHASAN
1. Bagaimana klasifikasi ASA pada pasien ini?
Berdasarkan klasifikasi ASA, status fisik pasien termasuk dalam ASA II karena memiliki
penyakit sistemik ringan, yaitu hipertensi gestasional serta tidak ada pengaruh yang
bermakna pada aktivitas sehari-hari.
2. Apa saja pertimbangan fisiologis pada kasus obstetri yang mempengaruhi anestesi?
a. Sistem pernafasan
Pada ibu hamil, functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan
oksigen juga berkurang. Kapasitas vital dan pulmo resisten juga berkurang. Selain itu
juga terjadi hiperventilasi alveolar. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen
demand) meningkat sampai 100%.
b. Sistem kardiovaskuler
Perubahan sistem kardiovaskuler pada ibu hamil yaitu adanya peningkatan stroke
volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan
curah jantung sampai 40%, peningkatan volume plasma sampai 45% sementara jumlah
eritrosit meningkat hanya sampai 25% sehingga terjadi dilutional anemia of pregnancy.
Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari
plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung
meningkat sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal
bervariasi berkisar antara 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan
hingga 1000 cc. Meskipun demikian, jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama
kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan
fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.
c. Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester
pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan
aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
d. Sistem pencernaan
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut
gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi
dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu, terjadi juga peningkatan sekresi asam
lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan
lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi
dan penurunan sintesis. Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang
berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.
e. Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat
inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun
sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal
(spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih
rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan
ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan
yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-
zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
3. Apakah prosedur anestesi pada pasien ini tepat?
Pada kasus SC, teknik anestesi lokal biasanya tidak dilakukan kecuali apabila dengan
permintaan pasien karena pengaruh toksik obat yang lebih besar. Teknik anestesi regional
yaitu epidural dan spinal biasanya dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai faktor
penyulit dengan mempertimbangkan keuntungan, kerugian dan kontraindikasinya yang
seperti berikut:
Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah /
dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah
siap.
Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga
kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi :
1. Pasien menolak
2. Insufisiensi utero-plasenta
3. Syok hipovolemik
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi
5. Sepsis
6. Gangguan pembekuan
7. Kelainan SSP tertentu
4. Bagaimana penatalaksanaan penyulit pada pasien ini?
Pada kasus ini faktor penyulit pertama adalah masalah pendarahan antepartum yang
terjadi selama 4 jam dengan jumlah ± 100 ml. Perkiraan jumlah darah pada pasien ini adalah
4810 ml (74 kg x 65 ml/kg) sehingga pasien kehilangan ± 2% volume darahnya sebelum
operasi (100 ml / 4810 ml). Menurut klasifikasi syok hemoragik ATL, pasien berada pada
kelas I dan memerlukan terapi berupa cairan kristalaoid yang pada kasus ini diberikan.
Faktor penyulit kedua adalah risiko fetal distress yang mungkin terjadi. Pada kasus ini
selain diberikan terapi cairan, pasien juga dimonitor sepanjang operasi dan oksigen
diberikan secukupnya sepanjang operasi.
5. Apa saja obat anestesi yang berpengaruh terhadap janin?
Obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan
depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan
mencapai sirkulasi janin.
Obat anestesi inhalasi:
▪ Ether dapat melewati sawar plasenta 8 menit setelah diinhalasi ibu. Derajat depresi
bergantung pada lamanya pemberian inhalasi.
▪ N2O/O2 tidak menyebabkan relaksasi rahim
▪ Obat anestesi inhalasi lain bisa menyebabkan relaksasi rahim kecuali dengan pemberian
yang dibatasi (halothane tidak melebihi 0.6%, enflurane tidak melebihi 1%)
Obat induksi:
▪ Penthotal mempunyai kelarutan lemak yang tinggi dan sampai di sirkulasi fetal 45 detik
setelah pemberian. Diberi dalam dosis rendah 3-4mg/kgBB
▪ Ketamin melewati sawar plasenta dalam 2 menit tetapi tidak menimbulkan pengaruh
buruk pada janin dalam dosis 0.75-1mg/kgBB.
▪ Diazepam dengan mudah melewati sawar plasenta dan mengakibatkan hipotonia,
gangguan pernafasan dan aritmia jantung. Pemberian tidak boleh melebihi 30mg.
▪ Analgetik seperti pethidine tidak banyak menimbulkan efek samping dengan dosis 25-
50mg iv yang diberikan pada ibu kurang dari sejam kelahiran atau lebih lama dari 4jam.
▪ Succinylcholine sulit melewati sawar plasenta dan hanya ditemukan pada darah janin jika
dosis melebihi 300mg.
▪ Obat anestesi lokal (misal: lidocaine) dalam dosis besar sering menimbulkan kelainan
neurobehaviour pada bayi.
6. Kapan pasien dapat dipindahkan ke ruangan?
Kriteria yang digunakan dan umumnya dinilai adalah kesadaran, sirkulasi pernafasan, dan
aktivitas motorik seperti skor Aldrete (Aldrete and Kroulik Index). Idelanya pasien baru
boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total sudah di atas 8,
pasien dapat keluar dari ruang pemulihan.
top related