case neonatus
Post on 16-Sep-2015
47 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DISTRES PERNAPASAN, HIE, DAN BBLR
Dr. Hery Susanto, Sp. ANEONATUS BBLR ATERM DENGAN DISTRESs respirasi DAN HIEAnita Damar RiyantiDATAPASIENAYAH IBUNamaBy. Ny KTn. KNy. KUmur9 hari35 tahun35 tahunJenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuanAlamatRengas Pendawa RT 03/RW 07, Kecamatan LaranganAgamaIslamIslamIslamSuku BangsaJawaJawaJawaPendidikan-SDSDPekerjaan-PetaniPetaniPenghasilan- Rp 500.000,00KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandungAsuransi Umum No. RM772141Identitas pasienanamnesisRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarangRPDRPKRiwayat penyakitRiwayat lingkungan rumahRiwayat sosial ekonomiRiwayat kehamilan dan prenatalRiwayat kelahiranTempat kelahiran: puskesmasPenolong: bidanCara persalinan: Per vaginam spontanMasa gestasi: 39 minggu G2P1A0Air ketuban: jernihBerat badan lahir: 1800 gramPanjang badan lahir: 43 cmLingkar kepala: 30 cmLangsung menangis: yaNilai APGAR: ibu tidak tahuKelainan bawaan: tidak adaPenyulit/komplikasi: tidak adaKesan: Neonatus BBLR aterm, lahir spontan.Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat makan dan minumRiwayat imunisasiKesan: belum dilakukan imunisasi sesuai umurVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)BCG------DPT/ DT/HB------POLIO------CAMPAK------HEPATITIS B------Silsilah keluarga
Pemerikaan fisik13 April 2015, 11.00 WIB DI r. dAHLIASuperiorInferiorDeformitas- /-- /-Akral dingin- /--/-Akral sianosis- /-- /-Ikterik- /-- /-CRT< 2 detik 80 x/menitRetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi beratSianosisTidak sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberi O2Air EntryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masukMerintihTidak merintihDapat didengar dengan stethoscopeDapat didengar tanpa alat bantuSkor 1 gg. nafas ringanBell squash scoreBell Squash score 1 observasi neonatal infeksiPemeriksaan penunjangLaboratorium Darah 11 April 2015 (R. Dahlia)PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah lengkap Leukosit9.0103/ul5.0 20.0Eritrosit4.2106/ul3.7 - 6.1Hemoglobin16.2g/dl12.7 - 18.7Hematokrit46.3 ()%47 - 75RDW18.5 ()%11.5 - 14.5MCV110.0U84 - 128MCH38.5 ()Pcg26 38MCHC35.0 ()g/dl26 - 34Trombosit120 ()103/ul217 - 497Kimia KlinikGlukosa Sewaktu112mg/dl70 -140Natrium133.3mmol/L132 - 145Kalium3.53mmol/L3.1 - 5.1Klorida106.9mmol/L96 - 111Sero ImunologiCRPNegatifNegatifLaboratorium Darah 19 April 2015 (R. Dahlia)PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKimia KlinikTotal protein4.3g/dl4.4 - 7.6Albumin2.78()g/dl3.20 4.80Globulin1.52()g/dl2.30 3.50
Reticular appereance (+)Silhoutte sign samarCor CTR < 0.56
Kesan: HMD Grade I-II
Rontgen thorax13 april 2015Daftar masalahDiagnosis bandingDiagnosis kerjaMedikamentosa IVFD KaEn 1 B 6 tpmInj. Pycin 2 x 75 mgInj. Gentamicin 2 x 5 mgInj Ca glukonas 1 x 0.3 mlInj. Aminofilin 3 x 1 mgInj. Sibital bila kejang
Non-medikamentosa02 CPAP nasalDiet: tundaHisap lendirJaga kehangatanEdukasi Periksa:Darah rutinGDSFoto thorax APpenatalaksanaanprognosisSaran pemeriksaan tambahanPerjalanan penyakit11 April 2015 (UGD)Hari Perawatan ke-011 April 2015 (R. Dahlia)Hari Perawatan ke-0SRujukan RSUD Brebes BBLR dengan neonatal infection Riw.persalinan : BBL (8/4/2015) spontan 1800 gram, 43 cm, AK: jernih, menangis (+), kemerahan (+)Demam (+), kejang berulang (+) malas minum (+)SSesak (+) kejang(+) demam (+) OKU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+), sianosis (-)TTV: HR 160x/m, RR 64x/m (SpO2: 97%), S 37.60CBB 1600 gramKepala: UUB datar, molase (-)Mata: CA (-/-), SI (-/-)Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ 1-2 reguler, M (-), G (-)Abdomen: supel, BU (+), turgor () Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-), CRT
top related