case interna koja kelompok azmi
Post on 04-Feb-2016
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UJIAN PRESENTASI KASUS
Seorang Pria dengan Buang Air Besar Berwarna Hitam
Oleh :Azmi Ikhsan Azhary
(030.09.043)
Pembimbing
dr. Lies Luthariana, Sp.PD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
SMF PENYAKIT DALAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
10 FEBRUARI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa : Azmi Ikhsan Azhary
Dokter Pembimbing : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD
Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn. T Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS :03–02– 2014
Pekerjaan : Pelajar Suku : Jawa
Alamat : Jl. Kali Baru Timur no. 7 Jakarta Utara
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Februari 2014 Jam : 11.00 WIB
Keluhan utama :
BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS sebanyak 2 kali.
Konsistensi feses padat, tidak mencret. BAB lancar, tidak dirasakan perut sembelit.
Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah. Pasien juga mengeluh perutnya terasa
mual serta kembung dan terdapat nyeri di ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus dan
terasa seperti ditusuk. Nyeri dirasakan lebih parah setelah makan dan reda sekitar 1
1
jam setelah makan. Pasien tidak merasa demam sejak hari pertama keluhan terasa.
Pasien merasa badan lemas. Nafsu makan dirasa berkurang.
BAK pasien normal, tidak ada keluhan. BAK sekitar 5x/hari, warna kuning
jernih, tidak ada busa, lancar, volume sekitar setengah gelas aqua setiap kali BAK.
Pasien mengaku sudah mengonsumsi obat warung, namun tidak terasa ada perbaikan.
Pasien memiliki riwayat sering sakit lambung. Sakit terutama bila pasien
terlambat makan. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi
obat maupun makanan, dan asma.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Typhoid (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(+) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek (ayah) Tidak tahu Laki-laki Meninggal Sakit Jantung
Nenek (ayah) Tidak tahu Perempuan Meninggal Stroke
Kakek (ibu) Tidak tahu Laki-laki Tidak tahu Tidak tahu
Nenek (ibu) Tidak tahu Perempuan Tidak tahu Tidak tahu
Ayah 62 Laki-laki Sehat -
Ibu 60 Perempuan Sehat -
Saudara 40 Perempuan Sehat -
2
(Kakak)
Saudara
(Adik)29 Laki-laki Sehat -
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi Tidak ada
Asma Tidak ada
Tuberkulosis Tidak ada
Hipertensi Tidak ada
Diabetes Tidak ada
Kejang Demam Tidak ada
Epilepsy Tidak ada
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur dan tidak tepat waktu. Pasien biasa membeli makan di warung dekat tempat kerjanya. Hygiene pasien kurang, pasien jarang mencuci tangan saat sebelum dan sesudah makan. Pasien sering mengambil jam lembur untuk menambah tambahan penghasilan sehingga kurang dapat beristirahat dengan cukup. Pasien tidak merokok dan meminum minuman beralkohol.
Riwayat LingkunganPasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Sirkulasi udara baik,
jendela selalu terbuka pada siang hari. Untuk air minum, pasien menggunakan air galon isi ulang. Sedangkan, untuk mandi dan mencuci pasien menggunakan PAM. Di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Ptechiae
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
3
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (+) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Ulu Hati (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
4
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan sekarang : 52 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 17 x/menit, abdomino torakal
Keadaan gizi : IMT: 20,3 (Gizi cukup)
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
5
Udema umum : tidak ada
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada effloreseni yang bermakna
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Keringat : -
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Turgor : turgor kulit baik
Ikterus : tidak ada
Oedem : tidak ada
Lapisan lemak : tidak dapat dinilai
Ptechiae : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal dan wajar, tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
6
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak oedem, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis
Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
Sklera : tidak ikterik
Gerakan mata : aktif
Lapang penglihatan : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran : utuh
Lubang : liang telinga lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada
Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak sianosis, tampak kering
Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau khas
Gigi geligi : utuh, tidak terdapat caries
Gusi : normal
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : tidak ada deviasi, tidak kotor, tidak ada atrofi papil
7
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Deviasi Trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : normal simetris, berbentuk ellips, sela iga normal
Pembulu darah : spider navy (-)
Buah dada : normal, simetris, tidak ada ginekomastia
Paru – Paru Depan Belakang
Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan abdominotorakal.
Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan abdominotorakal.
Palpasi
Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal
fremitus sama kuat antara kanan dan kiri , gerakan dada simetris
Kanan : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-), vocal
fremitus sama kuat antara kanan dan kiri, gerakan dada simetris
Perkusi
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Kiri : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing
Kanan : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing
Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus
carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercostal 5 midclavicularis kiri
8
Perkusi :
Batas kanan : pada intercostal 3-5 sternalis kanan
Batas kiri : pada intercostal 5 midclaviculars kiri
Batas atas : pada intercostal 3 parasternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Perut
Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan di
regio epigastric nyeri lepas tidak ada
Hati : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Ginjal : tidak teraba, nyeri costovertebrae angle
tidak ada, ballotement tidak ada
Kandung empedu : murphy sign (-)
Perkusi : timpani, batas paru-hati sela iga 5 midclavicularis
kanan, peranjakan hati 2 jari, shifting dullness negatif
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Refleks dinding perut : positif normal
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak diperiksa
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : tidak ada tidak ada
9
Lain-lain :
Ptechiae : ada ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :
Ptechiae : tidak ada tidak ada
Pembuluh darah
- Arteri Temporalis : teraba pulsasi
- Arteri Carotis : teraba pulsasi
- Arteri Brachialis : teraba pulsasi
- Arteri Radialis : teraba pulsasi
- Arteri Femoralis : teraba pulsasi
- Arteri Poplitea : teraba pulsasi
- Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
- Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal 3 Februari 2014 jam 08:41 (IGD)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Elektrolit
Na 142 134-146 mmol/L
K 3,83 3,4-4,5 mmol/L
10
Cl 102 96-108 mmol/L
Hematologi
Hemoglobin 6,4 13,7-17,5 g/dl
Leukosit 5.400 4.200-9.100 /uL
Hematokrit 21 40-51 %
Trombosit 280.000 163.000-337.000 /uL
Kimia
Kreatinin 0,9 0,6-1,1 mg/dl
Ureum 32 17-43 mg/dl
Tanggal 4 Februari 2014 jam 18.30
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8,2 13,7-17,5 g/dl
Leukosit 4.600 4.200-9.100 /uL
Hematokrit 31 40-51 %
Trombosit 261.000 163.000-337.000 /uL
Tanggal 5 Februari 2014 jam 8.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,5 13,7-17,5 g/dl
Leukosit 5.300 4.200-9.100 /uL
Hematokrit 36 40-51 %
Trombosit 225.000 163.000-337.000 /uL
RESUME
11
Pasien laki-laki berumur 36 tahun dengan keluhan melena 1 hari SMRS.
Keluhan lainnya, mual, perut kembung, nyeri terus-menerus pada ulu hati, nyeri
bertambah hebat setelah makan, badan lemas dan nafsu makan menurun. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan nyeri tekan epigastrium. TD:
110/70, N: 88x/menit, RR: 17x/menit, S: 36,5oC. Hasil pemeriksaan lab didapatkan
penurunan nilai hemoglobin dan hematokrit. Belum dilakukan pemeriksaan EGD
(esofagogastroduodenoskopi).
DIAGNOSIS KERJA:
1. Melena et causa suspek tukak peptik disertai anemia
Dasar diagnosis :
Diagnosis ini berdasarkan keluhan pasien yaitu BAB berwarna hitam. Serta
berdasarkan hasil anamnesis bahwa pasien sering makan tidak teratur atau
tidak tepat waktu. Pasien memiliki riwayat maag berulang. Berdasarkan
pemeriksaan fisik, terdapat konjungtiva anemis dan nyeri tekan pada ulu hati.
Pada pemeriksaan lab darah terdapat penurunan hemoglobin dan hematokrit.
DIAGNOSIS BANDING:
1. Gastritis erosif
Dasar yang mendukung:
Pasien mengeluh nyeri di ulu hati, sering makan tidak teratur dan punya
riwayat penyakit maag. Serta pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
pada ulu hati.
Dasar yang tidak mendukung:
Pada gastritis erosif, proses yang terjadi biasanya adalah gastritis akut. Namun
pasien sudah sering mengalami penyakit maag berulang. Serta secara klinis,
pada gastritis biasanya didapatkan nyeri yang mereda setelah makan.
2. Tukak duodenum
Dasar yang mendukung:
Terdapat BAB berwarna hitam pada pasien, nyeri ulu hati.
Dasar yang tidak mendukung:
12
Pasien tidak mengalami muntah yang persisten, penurunan berat badan lebih
dari 10% serta nyeri perut yang timbul antara tengah malam dan jam 3 dini
hari hingga dapat membangunkan pasien.
3. Pengguna obat-obatan NSAID
Dasar yang mendukung:
Obat-obatan penghilang rasa sakit jenis NSAID bekerja dengan menghambat
produksi Prostaglandin yang merupakan pelindung mukosa lambung.
Dasar yang tidak mendukung:
Pasien tidak mengaku sedang mengonsumsi obat NSAID.
4. Kolesistitis
Dasar yang mendukung:
Pada kolesistitis, dapat didapatkan juga nyeri pada ulu hati.
Dasar yang tidak mendukung:
Pada pemeriksaan fisik abdomen, Murphy’s sign didapatkan negatif.
ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Monitor hematologi (H2TL) tiap 24 jam untuk memonitor Hemoglobin dan
Hematokrit.
2. Lakukan pemeriksaan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit untuk
memastikan jenis anemia.
3. Lakukan pemeriksaan EGD (Esofagogastroduodenoskopi) untuk memastikan
sumber perdarahan.
4. Urea Breath Test, yaitu suatu pemeriksaan untuk mendeteksi adanya infeksi dari
Helicobacter pylori.
13
TATALAKSANA
Non medikamentosa: Bed rest
IVFD NaCl 0,9% (20 tetes/menit)
pemberian yang cairan adekuat
Rumus pemberian cairan: 1500 + {20 x ( BB – 20 ) }
= 1500 + {20 x (52 – 20)}
= 1500 + 640
= 2140 ml
Transfusi PRC hingga HB mencapai 10 g/dl.
Medika mentosa: Omeprazole 80 mg iv, dilanjutkan 8 mg/jam selama perdarahan
aktif,
Asam traneksamat 3x1 amp iv,
Neciblok 3x15 cc po,
Cefotaxime 2x1 g iv.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
14
FOLLOW UP
(Tanggal 4 Februari 2014 jam 09.00 WIB)
S: Badan terasa lemas dan sakit kepala. Nafsu makan sudah mulai bertambah.
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. TD 100/60 mmHg,
Nadi 88 x/menit, T °C 36,5oC, RR 16 x/menit. Konjungtiva anemis (+).
A : melena ec suspek tukak peptik
P : IVFD RL (20 tetes/menit)
Pumpisel 2 x 40 mg iv
Cefotaxime 2x1 g iv
Neciblok 3x15 cc po
Transfusi PRC 300 cc
(Tanggal 5 Februari 2014 jam 09.30 WIB)
S: Pasien tidak ada keluhan. Nafsu makan sudah bagus. Badan sudah tidak lemas dan
tidak ada pusing. Keluhan BAB hitam sudah tidak ada.
O: Keadaan umum tampak sehat, kesadaran compos mentis. TD 120/80 mmHg, Nadi
72 x/menit, T °C 36,9oC, RR 17 x/menit. Konjungtiva anemis (-)
A : melena ec suspek tukak peptik
P : IVFD RL (20 tetes/menit)
Pumpisel 2x40 mg iv
Cefotaxime 2x1 g iv
Neciblok 3x15 cc po
15
top related