case 2 dr nanda

Keratokonjungtivitis Akut OD

Pembimbing: dr Nanda Lessi, SpMDokter Muda: Andreas Esa

Nama : Tn. AR Umur : 55 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Kp. Slawi 02/02 Tanggal pemeriksaan: 2 September 2015

ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 2 September

2015

IDENTITAS

Keluhan utama Mata kanan tertusuk alang-alang sejak 4

hari SMRS

Keluhan tambahan sakit, merah, pandangan kabur, berair, silau

ANAMNESIS

Pasien datang ke Poli mata Ciawi dengan keluhan utama mata kanan tertusuk alang-alang sejak 4 hari SMRS. Dua hari setelah tertusuk alang-alang, mata kanan pasien menjadi merah dan terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan pandangan menjadi kabur dan terasa silau, mata kanan menjadi berair. Keluhan perasaan mengganjal, kelilipan, belekan yang menumpuk pada pagi hari, keluar nanah dari mata serta rasa sakit yang hebat sampai terasa mual muntah disangkal.

Untuk keluhan matanya, pasien telah berobat ke klinik, namun hanya mendapatkan obat anti nyeri saja.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang

serupa Riwayat alergi di sangkal :

◦ Hidung berair di pagi hari (-)◦ Gatal setelah makan atau minuman tertentu (-)◦ Alergi obat (-)◦ Asma (-)

 HT(-) DM(-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi di keluarga di sangkal Di keluarga tidak ada yang sedang menderita mata

merah

RPK & RPD

Status Generalis Keadaan umum: compos mentis Ksadaran : Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK

KETERANGAN OD OS

1. Visus 2/60 20/50

PH 20/25F2

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Eksoftalmus - -

- Endoftalmus - -

- Deviasi - -

- Gerakan bola

mata

Baik ke segala

arah

Baik ke segala

arah

2. SUPRASILIA

- Warna Hitam Hitam

- Simetris Normal Normal

Status Opthalmologis

2. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Edema - -

- Nyeri tekan - -

- Ektropion - -

- Entropion - -

- Blefarospasme + -

- Trikiasis - -

- Sikatriks - -

- Punctum lacrimal Terbuka Terbuka

- Fissure palpebra Normal normal

- Test anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR

- Hiperemis + +

- Folikel - +

- Papil - -

- Pseudomembran -- +

- Sikatriks - -

- Hordeolum - -

- Kalazion - -

6.Konjunctiva Bulbi- Sekret + -

- Injeksi konjungtiva + -

- Injeksi siliar + -

- Pendarahan

subkonjungtiva

- -

- Pterigium - -

- Pinguekula - -

- Nevus pigmentosus - -

- Kista Dermoid - -

2. SKLERA

- Warna hiperemi putih

- Ikterik Tidak Tidak

- Nyeri tekan - -

2. KORNEA

- Kejernihan keruh Jernih

- Permukaan Tidak Rata Rata

- Ukuran 12 mm 12 mm

- Sensibilitas Baik Baik

- Infiltrate Subepithelial,

stromal

-

- Keratik presipitat - -

- Sikatriks - -

- Ulkus - -

- Perforasi - -

- Arcus + +

- Edema + -

- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Dalam Dalam

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema - -

- Hipopion - -

- Efek Tyndall - -

2. IRIS

- Warna Hitam Hitam

- Kripte Jelas Jelas

- Sinekia - -

2. PUPIL

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk bulat Bulat

- Ukuran 3 mm 3 mm

- Refleks Cahaya Langsung + +

- Refleks Cahaya Tidak

Langsung

+ +

2. LENSA

- Kejernihan Sulit dinilai jernih

- Letak Sulit dinilai Tengah

- Test Shadow Sulit dinilai -

2. BADAN KACA

- Kejernihan Sulit dinilai Jernih

2. FUNDUS OKULI

PAPIL N II

- BatasTidak dilakukan Tidak dilakukan

- WarnaTidak dilakukan Tidak dilakukan

- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Ratio Arteri : Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

RETINA

- EksudatTidak dilakukan Tidak dilakukan

- PendarahanTidak dilakukan Tidak dilakukan

- SikatriksTidak dilakukan Tidak dilakukan

- AblasioTidak dilakukan Tidak dilakukan

MAKULA LUTEA

- Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. PALPASI

- Nyeri tekan - -

- Massa tumor - -

- Tensi occuli N/ palpasi N/palpasi

- Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Test konfontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan mata kanan tertusuk alang-alang sejak 4 hari SMRS. Dua hari kemudian, mata kanan merah,nyeri, pandangan kabur, terasa silau dan berair. Keluhan mata terasa mengganjal, kelilipan, belekan, gatal, sakit hebat sampai mual-muntah, keluar nanah disangkal. Untuk keluhanya, pasien telah berobat namun hanya mendapat obat anti nyeri.

RESUME

Pemerikaan oftamologi didapat : OD: Visus : 2/60 Palpebra : blefarospasme (+) CTS : hiperemis CTI : hiperemis Konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva dan siliar, sekret

(+) Sklera : hiperemi Kornea : keruh, permukaan tak rata, infiltrate

subepithelial dan stromal (+), sensibilitas baik, arcus senilis (+), edema (+)

OS : Visus : 20/50 PH 20/25F2 Kornea : Arcus Senilis (+)

Resume

DIAGNOSIS KERJA◦ Keratokonjungtivitis akut OD ec. Fungal

  DIAGNOSIS BANDING

◦ Keratokonjungtivitis akut OD ec. Bacterial

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pewarnaan gram Kultur KOH 10 % dan agar sauboraud

Non-medika mentosa Edukasi tidak mengucek-ngucek mata yang sakit Pakai kacamata hitam bila penglihatan terasa silau

atau naik motor Tidak menggunakan air sirih untuk mencuci mata Rutin memakai obat mata sesuai aturan

Medikamentosa Topikal : Artificial tears : Na. Hyaluronat 1 mg/dl 6 gtt I Topical AB :Levofloxacin 0,5 % ED tiap jam Topical Antifungal: Natamycin 50mg/dl ED tiap jam Tropicamide 0,5% ED 2 gtt I

PENATALAKSAAN

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Fungsional malam ad bonam

Ad Sanationam Dubia ad bonam Ad bonam

Ad Kosmetikum Dubia ad malam Ad bonam

Prognosis

Tinjauan Pustaka

KERATITISPembimbing :dr. Nanda Lessi Sp.M

Andreas Esa Dokter Muda UkridaRSUD Ciawi IP Mata

Cornea 3 main trait: uniform structure, avascular,

deturgens

5 layer: Epithelium Bowman`s layer Stroma Descemet`s membrane Endothelium

Has Trigeminal Opthalmic innervation as sensoric nerve

Keratitis

Inflammation in any layer of corneal Classified by anatomy: Epithelial Sub-epithelial Stroma Endothelial

Classified by causa-agent: Bacterial: Streptococcal, Pseudomonas, Staphylococcal Viral: HSV, HZV Fungal: Candida, Aspergillum, Fusarium Hypersensitivity: Staphyl, Basil Koch, Flikten, Marginal Sika Lacrimal dryness Neurologic Trigeminal nerve damage, Lagopthalmus

Keratitis

It can lead to corneal erosion, ulcer, edema, cicatrix, perforation, anterior uveitis, secondary glaucoma, endofthalmitis, panofthalmitis.

IT IS NECESSARY TO EARLY DIAGNOSIS AND PROMPT TREATMENT!

Sign and Symptom: Pain Fotophobia Lacrimation Vision Loss Blefarospasm Cillary Injection Infiltrate Fluorescein test (+) Placido test (+)

Keratitis

Corneal UlcerCentral marginal

Mooren Ulcer

Ring Ulcer

Marginal UlcerPseudomonas

Fungal

Streptococcus Pneumoniae

Treatment Generally artificial eye drop, sikloplegic Viral IDU and acycolvir + debridement Bacterial antibiotic topical and systemic Fungal Amphotericin B, natamycin topical Hypersensitivity steroid topical

Contact Lens protection from exposure Keratoplasty lamellar or penetrating

Prognosis? It depends…..

Keratitis viral: Acycolvir 3% EO oleskan salep sepanjang 1 cm sebanyak 5 kali sehari di sakus

konjungtiva (Zovirax atau Temiral) IDU ED (Cendrid)

Keratitis Jamur: Natamycin 50 mg/ml ED 1 tetes tiap 1 -2 jam, setelah 3 hari 1 tetes sebanyak

6-8 kali/ hari dilanjutkan 2-3 minggu(Fukricin)  Air mata buatan Carboxymethylselulosa 0,3 % ED 1-2 tetes pada forniks konjungtiva bawah

/hari (Clarastill)

Steroid Bethametasonedihydrogen phaspate disodium 0,1 % ED 1-2 tetes/hari pada

siang, tiap 2 jam pada malam hari Fluorometholone 0,1% ED 1-2tetes sebanyak 2-4 kali/ hari

Daftar obat Indonesia

Keratitis bacterial: Tobramycin 0,3% ED 1-2 tetes tiap 4 jam. Ciprofloxasin 3mg/ml ED Levofloxasin 0,5% ED 1 tetes sebanyak 3 kali/hari Gentamycin Sulfate 0,3% tetes mata Gentamycin sulfate 0,3% salep Kloramfenikol 1 % ED 2-3 tetes Azythromycin 15mg/g ED berikan pada forniks konjungtiva

sebanyak 1 tetes 2 kali/ hari Oxytetracycline 1% EO oleskan 4-6 kali/hari Neomycin Sulfate 5mg, bacitracin 250IU EO oleskan

beberapa/hari (Nebacetin) Polymycin B Sulafte 16250 IU, Neomycin 3,5

mg,pheylephrine HCl 1,2 mg ED 1-2 tetes sebanyak 2-4 kali/hari (Polifrisin)

Daftar Obat Indonesia