ca servix
Post on 11-Dec-2015
5 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identifikasi
Nama : Ny. L
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Talang Bungin, Sungai Rengit, Talang Kelapa, Kab.
Banyuasin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 16 Maret 2015 pkl: 14.54 WIB
No. Med Rec : 875893
Nama Suami : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Talang Bungin, Sungai Rengit, Talang Kelapa, Kab.
Banyuasin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir
II. Anamnesis
- Keluhan utama:
Keluar darah dari kemaluan
- Riwayat Perjalanan Penyakit:
+ 3 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah
segar, banyaknya + 2 kali ganti pembalut, terus menerus, bergumpal-gumpal
(-), nyeri ketika keluar darah (-), bau (-), riwayat trauma (-), post coital
3
4
bleeding (+). Os kemudian berobat ke RS Myria dan dibiopsi. Os dikatakan
sakit kanker leher rahim.
+ 5 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah segar,
banyaknya 2 kali ganti pembalut, os juga mengeluh nyeri di perut bagian
bawah, nafsu makan os berkurang yang disertai mual dan muntah, nyeri saat
keluar darah disangkal, BAK nyeri disangkal, dan BAB terganggu di sangkal.
Os kemudian berobat ke IGD RSMH.
- Riwayat perkawinan : Menikah 1x : umur 17 tahun
- Riwayat reproduksi : Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 7
hari, jumlah darah yang keluar biasa, nyeri haid (-)
- Riwayat persalinan :
1. Tahun 1993, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 2500 gr,
sehat
2. Tahun 1996, anak laki-laki, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3800 gr,
sehat
3. Tahun 2009, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3500 gr,
sehat
4. Tahun 2011, anak perempuan, lahir aterm, ditolong bidan, BBL 3800 gr,
sehat
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum (18 Maret 2015 pukul 15.00 WIB):
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respiratory Rate : 20 x/menit
- Suhu : 36,7C
5
Pemeriksaan Fisik Khusus
Kepala
- Rambut : Rambut rontok (-), alopecia aerata (-)
- Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor kanan dan kiri,
- Wajah : Pucat (-)
- Hidung : Sekret tidak ada, corpus alineum (-), deviasi septum tidak
ada.
- Telinga : MAE lapang, sekret (-), corpus alineum (-), nyeri tekan (-),
tofus (-).
- Mulut : Bibir rhagaden (-). Sianosis (-), Stomatitis (-), cheilitis (-),
atrofi papil lidah (-), tremor (-), lidah kering (-). Coated
tongue (-).
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB colli dextra (-),
submandibula (-), supraklavikula (-). Struma (-), Tiroid tidak
teraba membesar.
Thorax
- Pulmo : Inspeksi: Scar (-), tampak masa (-),Keadaan statis kanan
siemtris dengan kiri. Keadaan dinamis kanan simetris
dengan kiri.
Palpasi: Nyeri tekan sembarang (-), Stem fremitus
kanan=kiri (thorax anterior dan posterior).
Perkusi : Nyeri ketok sembarang (-), Sonor kanan=kiri
(thorax anterior dan posterior). Batas paru hepar: ICS V
dextra, peranjakan satu jari. Batas paru lambung: ICS VII.
Auskultasi: vesikuler normal meningkat (+) di kedua
hemithorax, rhonki (-), wheezing (-).
6
- Cor : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat, thrill (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), Iktus kordis tidak teraba
Perkusi:
Batas atas: Interkostal space III linea sternalis kiri
Batas kanan: Interkostal space V linea sternalis
kanan
Batas Kiri: Interkostal space V linea midklavikularis
kiri
Auskultasi:Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen :Inspeksi: Abdomen datar, lemas simetris, FUT tidak teraba,
massa (-),
Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit tidak
teraba, ballotement (-).
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
Ekstremitas
- Atas : Pucat (+), sianosis (-), jari tabuh (-), CRT<2 detik, turgor
baik, ikterik (-).
- Bawah : Edema pretibial (-), pucat (+), sianosis (-), akral dingin (-),
luka (-).
Status Ginekologi (18 Maret 2015):
- Pemeriksaan Luar
Abdomen datar, lemas, simetris, massa (+), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas
(-), tinggi fundus uteri tidak teraba, pembesaran KGB inguinal kanan (+),
ukuran sebesar 1x1 cm, jumlah 1 buah.
- Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik,
fluxus (+) perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-).
7
- Vaginal toucher
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+) eksofitik,
infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus Uteri (CUT) ∞ normal, perdarahan aktif
(+), Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang, cavum Douglas tidak
menonjol.
- Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa intralumen
(-), AP kanan/kiri tegang, CUT ∞ normal, cavum Douglas tidak menonjol,
CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (17 Maret 2015)
Darah rutin
- Hb 10,3 mg/dl ↓
- Leukosit 7.500/mm3
- Eritrosit : 3.490.000/mm3 ↓
- Trombosit 259.000/mm3
- Hematokrit : 30 % ↓
- DC : 0/13/47/30/9
- Ureum: 180mg/dl ↑
- Kreatinin:15,88 mg/dl ↑
- K: 7,4 mEq/L ↑
- AFP: 1,33 IU/ml
- CEA: 3,74 ng/.ml
- CA125: 151,80 U/ml ↑
- BSS: 30 mg/dl ↓
Hasil Pemeriksaan PA tanggal 5 Januari 2015
Kesan : adeno squamous cell carcinoma pada biopsi servix
Hasil Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen ( Tanggal 25 Februari 2015 )
Hepar : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim
homogen, tak tampak nodul/kista, sistem portal dan
vaskuler tidak melebar, tak tampak asites
Pancreas : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak
tampak kalsifikasi
8
Gall Bladder : Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak
tampak batu/sludge
Lien : Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim
homogen rata, tak tampak nodul-SOL-kista
Ginjal Kanan: Bentuk dan ukuran normal, intensitas ekoparenkim tidak
meningkat, batas cortex dan medulla jelas, tak tampak
batu/nodul/kista, system pelviokaliseal tidak melebar.
Ginjal Kiri : tampak melebar, kaliks kiri tampak melebar grade II, tak
tampak batu/nodul/kista.
Buli-buli : Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, mukosa
regular, tak tampak massa/batu
Kelenjar Getah Bening: para aorta abdominalis dan para iliaka kanan kiri tidak
membesar
Kesimpulan :
Hidronefrosis sinistra grade II
Tidak ada metastase ke intraabdomen
V. Diagnosis
Ca Cervix stadium IIIB + anemia derajat ringan
VI. Prognosis
Dubia ad malam
VII. Penatalaksanaan
1. Observasi tanda vital
2. IVFD RL:D5 1:2 gtt xx/menit
3. Inj Ranitidin 40 mg (IV)
4. Inj D40 1 flash IV bolus
5. Inj. Ondansentron 1 amp IV
6. Asam mefenamat 3 x 500 mg
7. Konsul PDL
9
8. Rencana kemoradiasi
VIII. Follow up
Tanggal 19 Maret 2015
- Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan (+).
- St. Present
o Keadaan umum: sakit sedang
o Sensorium : compos mentis
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Temperatur : 36,8ºC
o RR : 20 x/menit
o Nadi : 80 x/menit
- St. Ginekologi
- Pemeriksaan Luar
Abdomen datar, lemas, simetris, massa (+), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-), tinggi fundus uteri tidak teraba, pembesaran KGB
inguinal kanan (+), ukuran sebesar 1x1 cm, jumlah 1 buah.
- Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+)
eksofitik, fluxus (+) perdarahan aktif (+), flour (-), erosi (-), laserasi
(-), polip (-).
- Vaginal toucher
Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa (+)
eksofitik, infiltrasi 1/3 distal vagina, Corpus Uteri (CUT) ∞ normal,
perdarahan aktif (+), Adneksa parametrium (AP) kanan/kiri tegang,
cavum Douglas tidak menonjol.
- Rectal toucher
Tonus sfingter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, massa
intralumen (-), AP kanan/kiri tegang, CUT ∞ normal, cavum
10
Douglas tidak menonjol, CFS kanan 0%, CFS kiri 0%.
- Diagnosis : ca cervix stadium IIIB + Anemia
- Terapi
o Observasi tanda vital
o IVFD RL:D5 1:2 gtt xx/menit
o Inj Ranitidin 40 mg (IV)
o Inj. Ondansentron 1 amp IV
o Asam mefenamat 3 x 500 mg
o Rencana kemoradiasi
top related