blanko untuk nikah ( model n1, n2, n4 lengkap )lengkap dari desa dan kelurahan
Post on 07-Feb-2016
1.254 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )DATA CALON SUAMITanggal surat ### tgl akad 9/12/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri CahyonoJenis Kelain Laki-laki2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Swasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 7. Status Pernikahan : Jejaka8. Bekas Istri/suami :9. Alamat bekas Istri/suami :adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto Bin Sarimin2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 19693. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
DATA CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : rina2. Binti : Roni3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19564. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sidomulyo
ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )DUSUN : CurahldukDESA : Kalibaru KulonKECAMATAN : Kalibaru KABUPATEN : BanyuwangiPROPINSI : Jawa TimurDATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias : Wagimun2. Binti : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sumberberas8. Tanggal wafat : Friday, September 12, 2014Tempat wafat Tembokrejo
JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG
1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin2. Bin : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : SumberberasHubungan Wali Tembokrejo
DATA INDUKDESA SumberberasKECAMATAN MuncarKABUPATEN BanyuwangiNAMA KADES SRI PURNANIKNomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5 ayat (1)-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.1KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono2. Jenis Kelamin : Laki-laki3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 8. Bin/Binti : Gumun Iswanto9. Status Perkawinan a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka Duda atau beristri dan berapa istrinya
b, Jika wanita, terangkan perawan atau janda
10. Nama Istri/suami terdahulu 0 0 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas Monday, September 1, 2014Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.2
KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Swasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHA : Sumberberas Model N.4KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama lengkap Feri CahyonoBin/Binti Gumun IswantoKelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991Warga Negara IndonesiaAgamaq IslamPekerjaan SwastaTempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :
Belum Pernah Menikah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain.Sumberberas
Yang Menyatakan
Feri Cahyono
MengetahuiKepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku ( Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )
Model ; N.3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Bin : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II CALON ISTRI1. Nama lengkap dan alias : rina2. Binti : Roni3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun jugakami setuju untuk melaksanakan pernikahan.
Sumberberas 01 September 2014CALON SUAMI CALON ISTRI
Feri Cahyono rina
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wiraswasta6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19913. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Laki-laki6. Pekerjaan : Islam7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan
1. Nama lengkap dan alias : rina2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19563. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Petani6. Tempat tinggal : SidomulyoDemikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumberberas 01 September 2014Ayah Ibu
Gumun Iswanto Widayati
KANTOR DESA/KELURAHAN : SumberberasKECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN TENTANG WALI
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Bin : Sarimin3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 19564. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah wali nikah dari seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandungDemikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas ###
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
KANTOR DESA/KELURAHAN : SumberberasKECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN TENTANG WALI
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bin : Sarimin3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Petani7. Tempat tinggal : Sumberberas
adalah wali nikah dari seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : TembokrejoDemikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunyaSumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 6 ayat (2) -
Model N.7Lapiran : Lembar SumberberasPerihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/Pembantu Penghulu *)di Muncar
Assalamu'alaikum war. Wab.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkanperniakahan antara Feri Cahyono dengan rinapada hari tanggal 12 September 2014 pukul denganmaskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di
Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagaiberikut :
1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 12 Surat Keterangan Asal Usul Model N 23 Surat Persetujuan mempelai Model N 34 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 45 Surat keterangan tentang Wali Nikah6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah7 Surat Keterangan Kesehatan dari PuskesmasKiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-undang - undangan yang berlaku.
Yang menerima Wassalam,Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali
...................................... Feri Cahyono
KANTOR DESA SumberberasKECAMATAN MuncarKABUPATEN Banyuwangi
SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono2. Nik :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19915. Warga Negara : Indonesia6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Sumberberas 01 September 2014Kepala Desa / Kelurahan
SRI PURNANIK
Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan digunakan seperlunya.
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.6
KECAMATAN : MuncarKABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bun/Binti : Sugiman3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 20154. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan terahir : Petani7. Tempat tinggal terahir : Sumberberas
telah meningal dunia pada hari dan tanggal 12 September 2014di Tembokrejo
II 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono2. Bin/binti : Gumun Iswanto3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Islam6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
SRI PURNANIK
Kepala Desa/Lurah Sumberberas
top related