asma exaserbasi acute

Dandy Firmansyah20070310187

KOAS RSUD TIDAR MAGELANG

Tingkat asma terkontrol sangat rendah

PASIEN DOKTERGuideline

•Tidak tahu•Tidak mengerti•Motivasi rendah•Biaya

•Kurang tersebar•Sulit aplikasi nya

•Misdiagnosis•Under-treatment•Over-treatment

Diagnosis & tujuan terapi /evaluasi asma: bukan hanya simtomatik , tetapi TERKONTROL

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cell

MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA

VasodilatationNew vessels

Plasma leak Oedema

Neutrophil

Mucushypersecretionhyperplasia

Mucus plug

Macrophage

BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia

Cholinergic reflex

Epithelial shedding

Subepithelialfibrosis

Sensory nerve activation

Nerve activation

Gejala \ Eksaserbasi

Disfungsi otot polos

Airwayinflammation/remodelling

Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

• bronkokonstriksi• Bronchial hyper-reactivity• Hyperplasia• Pelepasan mediator

inflamasi

• Infiltrasi/reaktivasi sel inflamasi

• Edema mukosa• Proliferasi seluler• Kerusakan Epitel• Penebalan Membran Basalis

MC

TH ActTH

Eo

ActEo

AgCD4+ CD4+

IL-4 IL-4

Chronicasthma

Acute Allergicasthma

IgE

CD34+

IL-5IL-4IL-3GM-CSF(Th2-type)

IL-3,IL-5,GM-CSF

CD69+EG2+

Histamine PDG2,PAF,etc

IgE(Fc)+

CD25+HLA-DR+VLA-1+

Basic proteinsPAF,LTC4,etc

Penyempitansaluran napas

Hiper-reaktifbronkus

Obstruksi saluran napas

menetap

Inflamasiakut

Remodelingsaluran

pernapasan

Inflamasikronik

Parameter fisiologik

Parameter Klinik

• Gejala• Eksaserbasi

Bronchus

Penebalan dinding-inflamasi-hipertrofi kelenjar mukosa

↑ Sekresi

Alveoli

Penipisan dinding-Inflamasi -elastolysis

Coalescence

↓ Elastisitas

Bronchiole

Penebalan dinding-inflamasi-repair-remodeling

Kehilangan alveolar attachments

Apakah pasien mendapat serangan atau episode berulang dari mengi?

Apakah pasien mengalami batuk, memburuk terutama di malam hari atau pada saat bangun tidur?

Apakah pasien batuk setelah aktivitas fisik?

Apakah pasien memiliki masalah pernapasan selama musim tertentu (atau perubahan musim) ?

Apakah pasien menggunakan obat-obatan (misalnya bronkodilator) bila gejala terjadi? Apakah ada respon?

Apakah sakit pasien menimbulkan sesak di dada dan memerlukan waktu lebih dari 10 hari untuk perbaikan?

Jika pasien menjawab “YA” dari beberapa pertanyaan diatas,

SUSPECT ASMA

Wheeze/mengi -Biasanya terdengar tanpa stethoscope

Dyspnoea -Rhonchi terdengar dengan stethoscopeBernafas menggunakan otot bantu pernafasan

INGAT !!!!!!Tidak adanya gejala pada saat pemeriksaan tidak menyingkirkan diagnosis asma

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan Radiologi

Tes Kulit

Gejala malam hari

Memerlukan short-acting β2-agonists (SABAs) sebagai pelega gejala

Tidak masuk sekolah/bekerja

Kemampuan untuk terlibat dalam kegiatan normal sehari-hari atau kegiatan yang diinginkan

Penilaian kualitas hidup

Gejala

•

Spirometry

• Peak flow

Fungsi Paru

Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

Kemungkinan eksaserbasi asma, penurunan progresif fungsi paru-

paru, atau risiko efek samping dari obatPenilaian

Frekuensi & keparahan eksaserbasi

Penggunaan Koertikosteroid oral

Urgent-care visits Fungsi Paru Biomarker noninvasif

mungkin memainkan peran penting di masa depan

Impairment

Classification of Asthma Control

Well Controlled

Not Well Controlled

Very Poorly Controlled

Symptoms ≤ 2 days/week > 2 days/weekThroughout

the day

Nighttime awakenings

≤ 2x/month 1–3/week ≥ 4/week

Interference with

normal activityNone

Some limitation

Extremely limited

Short-acting β2-agonist

use for symptom control

≤ 2 days/week > 2 days/weekSeveral times

per day

FEV1 or

peak flow

> 80% predicted/

personal best

60–80% predicted/

personal best

< 60% predicted/

personal best

Pasien ≥ 12 tahun

Klasifikasi Keparahan Asma STEP 1 : Intermittent

Gejala-gejala < sekali seminggu Eksaserbasi singkat Gejala-gejala malam hari tidak lebih dari 2x sebulan

•FEV1 or APE > 80% yang diprediksi•Variabilitas APE or FEV1 < 20%

STEP 2 : Mild Persistent

Gejala-gejala > sekali seminggu tetapi < sekali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 2x sebulan

•FEV1 or APE > 80% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 20-30%

STEP 3 : Moderate Persistent

Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 1x seminggu Penggunaan 2-agonis inhalasi kerja pendek setiap hari

•FEV1 or APE 60-80% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 > 30%

STEP 4 : Severe Persistent

Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi sering Gejala-gejala malam hari sering Aktivitas fisik terbatas

•FEV1 or APE < 60% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 > 30%

Riwayat Serangan Asma berat mendadakDua atau lebih rawat inap

untuk asma dalam satu tahun terakhir

Tiga atau lebih Emergency Department visits untuk asma dalam

satu tahun terakhirTerpasang intubasi &

Masuk ICU oleh karena Asma

Masuk Rumah Sakit atau Emergency Depaartment visits

dalam sebulan terakhirMenggunakaan >2 kanister berisi SABA dalam waktu

sebulanSaat ini menggunakan kortikosteroid sistemik atau

sedang withdrawal kortikosteroid sistemikKesulitan dalam

mengatasi obstruksi jalan Nafas

Komorbiditas dengan penyakit kardiovascular

& COPD

Ekonomi Rendah

Penyakit Psikiatri Serius & Status Sosial Ekonomi

RendahPenggunaan Obat

Terlarang

Smoothmuscle

dysfunction

Airwayinflammation

Bronchoconstriction

Bronchial hyper-reactivity

Hyperplasia

Inflammatory mediator release

Inflammatory cell infiltration

Mucosal oedema

Cellular proliferation

Epithelial damage

Basement membrane thickening

LABALABA CSCS

Symptoms/exacerbations

Antigen

ß2-Agonists

Corticosteroids

Virus?

Virus?AdenosineExerciseFog

AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS

BRONCHOCONSTRICTION

Mast cell Airway smooth muscle

Macrophage Eosinophil

-lymphocyte

Barnes PJ

Complementary actions of long-acting b2-agonist(LABA) and corticosteroids on the pathophysiology of asthma.

Inflamasi “ON” :

Sel inflamasi

Enzym- Phospholipase A2

Arachidonic Acid Cascade

Pelepasan mediator

Inflamasi saluran napas

Inflamasi “OFF”:

Steroid berikatan denganreseptor Kortikosteroid

Masuk ke inti sel

Produksi LipocortinProduksi Lipocortin

Lipocortinmenghambat enzim

Interaksi b2-agonis & kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan ekspresi reseptor b2 & melindungi mereka terhadap down-regulasi dalam menanggapi paparan jangka panjang b2-agonis, sedangkan b2-agonis dapat meningkatkan efek anti-inflamasi dari kortikosteroid

Pengontrol(Controller)Pelega (Reliever)

Terapi harian multi obat•Steroid inhalasi (ICS)

•Long Acting 2 -agonist (LABA)•Oral steroid

Menghindari faktor pencetus

Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)

•Long Acting 2 -agonist (LABA)

Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 2: PERSISTEN RINGAN

Tidak perlu Inhalasi 2-agonis prn

Menghindari faktor pencetus

Menghindari faktor pencetus

Menghindari faktor pencetus

Tingkat 1: INTERMITEN

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 4: PERSISTEN BERAT

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 3: PERSISTEN SEDANG

Bagan Terapi Asma Saat Ini

Naikkan dosis jika tidak terkontrol

Turunkan dosis ketika terkontrol

• Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol

• harus tetap dimonitor/evaluasi

TUJUAN

KOREKSI HIPOKSEMIA YANG SIGNIFIKAN

MELEGAKAN OBSTRUKSI JALAN NAFAS DENGAN CEPAT

MENGURANGI KEMUNGKINAN KAMBUH

Rencana

Aksi

Instruksi ke

Pasien

RESPON BAGUS

INSTRUKSI

Peak flow > 80% prediksi dan / atau

Tidak ada mengi, sesak napas atau batuk dan

Respon terhadap beta2-agonist berlangsung selama 4 jam

Teruskan 2-4 semprotan beta2-agonist setiap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu

Untuk pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi, gunakan dosis ganda selama 7 sampai 10 hari

Hubungi dokter dalam waktu 48 jam untuk instruksi

RESPON INKOMPLET

INSTRUKSI Peak flow

50% sampai 80% diprediksi atau

Mengi persisten, sesak napas, batuk

Beri 2 sampai 4 semprotan beta2-agonist setiap 2 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu

Tambahkan kortikosteroid oral selama 3 sampai 10 hari, setidaknya sampai gejala dan peak flow stabil

Hubungi dokter segera (pada hari yang sama) untuk instruksi

RESPON BURUKINSTRUKS

I Peak flow <50% prediksi atau

Ditandai mengi, sesak napas atau batuk atau

Distress parah dan nonresponsive atau

Respon terhadap beta2-agonist berakhir <2 jam

Beri tiga terapi masing-masing berupa 4 sampai 6 semprotan beta2-agonist setiap 20 menit jika perlu

kortikosteroid oral

Hubungi dokter

Pergi ke UGD atau panggil ambulan atau Telepon 9-1-1

SEGERA

FEV1 or PEF 50% to 80% predicted or personal best

Pemeriksaan fisik : Gejala Sedang

Inhalasi SABA setiap 60 menit Kortikosteroid sistemik Lanjutkan terapi 1 sampai 3 jam,

asalkan ada perbaikan

MNAGEMEN DI RUMAH SAKIT MNAGEMEN DI RUMAH SAKIT SETELAH PENILAIAN ULANGSETELAH PENILAIAN ULANG

• FEV1 or PEF <50% predicted or personal best• Pemeriksaan fisik : Gejala berat saat istirahat,

penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada

• Riwayat : Pasien Resiko Tinggi• Tidak ada perbaikan setelah terapi inisial

• Oksigen• Inhalasi SABA setiap jam atau

diteruskan + inhalasi antikolinergik• Kortikosteroid sistemik

FEVFEV11 or PEF or PEF >>70%70%

Respon berlangsung 60 menit Respon berlangsung 60 menit setelah terapi terakhirsetelah terapi terakhir

Tidak ada distresTidak ada distres

Pemeriksaan fisik : normalPemeriksaan fisik : normal

PULANG RUMAH

RESPON KOMPLET

FEV1 or PEF >50% tetapi FEV1 or PEF >50% tetapi <70%<70%

Gejala ringan sampe sedangGejala ringan sampe sedang

Keputusan individu (saran : Rawat Inap)

RESPON INKOMPLET

FEV1 or PEF <50%FEV1 or PEF <50%

PCO2 >42 mm HgPCO2 >42 mm Hg

Pemeriksaan fisik : Gejala berat, Pemeriksaan fisik : Gejala berat, mengantuk, kebingunganmengantuk, kebingungan

ICU

RESPON BURUK

• Inhalasi SABA setiap jam atau diteruskan + inhalasi antikolinergik

• Kortikosteroid IV

• Oksigen

• Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik

KIRIM KE BANGSALKIRIM KE BANGSAL

MANAGEMEN DI

ICU

KONDISI MEMBAIK

Step Up dan Step Down Therapy of AsthmaStep Up dan Step Down Therapy of Asthma

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

Controller:Daily inhaledcorticosteroid

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long-

acting inhaled β2-agonist

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long –

acting inhaled β2-agonist

plus (if needed)

When asthma is controlled, reduce therapy

Monitor

STEP DownSTEP DownSTEP DownSTEP Down

Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results

Controller:None

-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid

CELLS Mast cellsEosinophilsCD4 T cells

macrophages

NeutrophilsCD8 T cells

Macrophages++

MEDIATORS LTD4,histamine, IL-4, IL-5, ROS +

LTB4’IL-8, TNFa,

ROS+++

EFFECTS All airwaysLittle fibrosisEp shedding

Periph airwaysLung destruction

Fibrosis +Sq metaplasia

Response steroids

+++ ±

ASMA

COPDVS

TOTAL KONTROL : kebebasan dari belenggu asma