analisa kecelakaan kerja

METODE ANALISA KECELAKAAN KERJA

dr. Halinda Sari Lubis, MKKKDepartemen Keselamatan dan Kesehatan KerjaFakultas Kesehatan Masyarakat - USU

Analisa akar penyebab

(Root Cause Analysis = RCA)

Root Cause Analysis

• Apakah analisa akar penyebab?- Menemukan penyebab nyata masalah dan

hubungan dengan gejala-gejala yang ada

• Capaian - Identifikasi kegagalan- Analisa kegagalan- Resolusi kegagalan

Tahapan analisa akar penyebab

• Mengumpulkan – tahap I- Suatu fakta –melakukan investigasi, dan bukan mencari kesalahan

• Pelaksanaan investigasi – tahap II- Evaluasi objektif terhadap data-data yang terkumpul untuk identifikasi

faktor penyebab apapun yang dapat menjadi pencetus kegagalan

• Resolusi kejadian- tahap III- Penilaian realistis kelangsungan tindakan perbaikan yang telah

diungkapkan sebelumnya.

- Harus dimonitor secara periodik untuk memeriksa pembuktian resolusi.

Kenapa membutuhkannya• Keuntungan RCA

- Masalah nyata sebagai penyebab dapat ditemukan

- Masalah berulang akan diminimalisir

Tipe RCA

• RCA berdasarkan keselamatan

• RCA berdasarkan produksi

• RCA berdasarkan proses

• RCA berdasarkan sistem

Tipe RCA

• RCA berdasarkan keselamatan

- Investigasi kecelakaan dan keselamatan dan kesehatan kerja.

- Akar penyebab-penyebab :- tak teridentifikasi risiko, atau keselamatan mesin tak adekuat, rambu-rambu keselamatan yang tidak ada.

• RCA berdasarkan produksi RCA

- Quality control pada proses industri.

- Akar penyebab-penyebab:- ketidak serasian, ketidaksesuaian tahapan dan alur produksi.

Tipe RCA • RCA berdasarkan proses

- Perluasan produksi berdasarkan RCA.- Termasuk juga urusan perusahaan.- Akar penyebab-penyebab:- kegagalan kegiatan

individual• RCA berdasarkan sistem

- Penambahan dari tipe-tipe sebelumnya - Konsep-konsep baru termasuk :- perubahan

manajemen, sistem pemikiran, dan manajemen risiko .

- Akar penyebab-penyebab:- kultur organisasi dan strategi manajemen.

Metode analisa akar penyebab

• Analisa perubahan

• Analisa rintangan

• MORT: Management Oversight and Risk Tree: manajemen kekeliruan dan pohon risiko

• Human Performance Evaluation (HPE); evaluasi tindakan manusia

Sarana dalam Analisa akar penyebab

Fishbone Analysis

• Definisi - Teknik identifikasi secara grafik dan organisasi banyak

penyebab suatu masalah

• Keuntungannya

- Menolong menemukan masalah utama sebagai akar

penyebab

- Mendidik tim untuk menemukan memahami masalah .

Fishbone Analysis

• Komponen :- Kepala ikan : masalah atau efek

- Cabang horizontal : penyebab-penyebab

- Bagian cabang : alasan

- Non –service categories : machine, Manpower, Method etc.

- Service categories : People, Process, Policies, Procedures etc.

Problem

Machine

Method

Material

Man Power

Measurement

Management

cause cause

causecause

reason

reason

Project Delay

Benchmarking

Control

Resources

Separate Systems

Inventory Update Every 12 hours

No Clear deadlines

No Clear Understanding

Scope Definition

Separate Systems for Sales & Supplier

Real time inventory

Wrong Estimates

No backup for Critical Resources

Communication

No Communication plan

Managed Systems

Different Suppliers

Case Study – Fishbone Analysis

Time and Format of Systems different

Lack of Standards

Inadequate Resources

Inventory

Kepner-Tregoe Method• Dikembangkan tahun 1958• Berdasarkan kenyataan pendekatan terhadap aturan sistematis yang

mungkin sebagai penyebab dan identifikasi penyebab yang sesungguhnya.

• Terbagi atas lima tahap:

- Menemukan masalah

- Deskripsikan masalah

- Menetapkan penyebab yang mungkin

- Uji penyebab utama yang mungkin

- Buktikan penyebab yang sesungguhnya• Kepner-Tregoe merupakan proses yang matang dengan kemampuan

dimiliki.• Analisa masalah Kepner-Tregoe digunakan oleh NASA dalam hal

masalah pelepasan Apollo XIII.