agust 2014

ASSESSMENT UROLOGY2 AGUSTUS 2014

M. Rendy RinandaI1A009041

1 BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAHRSUD ULIN BANJARMASIN/FK UNLAM

BANJARMASIN

Agustus, 2014

IDENTITAS

Nama : Ny. B Umur : 50 tahun Pekerjaan : Petugas Administrasi Alamat : Cendrawasih Rt 20, Banjarmasin RMK : 1 11 33 62 Datang ke IGD : 31 July 2014

2

ANAMNESIS

3

Keluhan utama: sakit pinggang sebelah kri

Riwayat penyakit sekarang

nyeri hebat pada pinggang sebelah kiri, hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu namun memberat sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk terutama saat bergerak dan menjalar sampai ke lipatan paha sebelah kiri. Saat serangan, pasien merasa sangat lemas dan nyeri yang dialami pasien hingga menggangu aktifitas. Nyeri berkurang jika pasien berbaring dan banyak minum air putih.

Pasien juga mengeluhkan BAK berdarah sekitar 1 minggu yang lalu, namun sekarang BAK berdarah sudah berkurang. Pasien rutin mengkonsumsi obat analgesik yang dibeli diapotik. Keluhan juga disertai mual dan nyeri ulu hati.

Sejak 1 tahun pasien mengatakan BAK nya sering tetapi sedikit-sedikit, terutama pada malam hari pasien sering terbangun untuk BAK, saat ingin BAK dan setelah selesai BAK terasa sakit.

BAB normal, tidak ada diare maupun konstipasi, warna feses coklat, keluhan penyerta disangkal, nafsu makan baik.

Pasien merupakan pasien poli urologi yang sebelumnya didiagnosis dengan kista ginjal, ukuran kista dikatakan sebesar 3x3 cm dan hanya diberikan obat untuk mengurangi nyeri.

RPD Keluhan serupa (+). ISK (-) Dispepsia (+)

RPK Keluhan serupa (-) Batu saluran kencing (-) ISK (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala / Leher• Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)• Pe ↑ JVP (-), pe> KGB (-)

7

Thorax :Inspeksi : simetrisPalpasi : FV simetrisPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : Sn. Vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

Kesadaran : Kompos MentisTanda Vital : TD : 130 / 80 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,9 C

PEMERIKSAAN FISIK

8

Abdomen :Inspeksi : tampak datarAuskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, H/L/M tidak terabaPerkusi : timpani.

Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

• Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)• Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/+)• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/+)

CVA

• Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)• Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/+)

Flank Area

• Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-), massa (-) • Palpasi : nyeri tekan (-)

Suprapubik

• OUE : bloody discharge (-), edema (-), batu (-), kateter (+)• P : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi kenyal. Batu (-)

Genitalia

9

FOTO KLINIS

RT

I : Hemoroid (-), laserasi (-), massa (-) P :

Tonus sfingter ani menjepit kuat BCR (+) Mukosa licin Ampulla tidak kolaps Massa (-) Nyeri tekan (-) Handscon : feces (+), blood (-), mucus (-)

PEMERIKSAAN DARAH

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 12 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 5,4 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4,29 4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit 38,7 42,0-52,0 vol%

Trombosit 210 150-450 ribu/ul

RDW-CV 14,6 11,5-14,7 %

MCV 90,4 80,0-97,0 fl

MCH 27,9 27,0-32,0 pg

MCHC 31,0 32,0-38,0 %

31 July 2014

PEMERIKSAAN DARAH 31 July 2014

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hasil PT 9,7 9,9-13,5 Detik

INR 0,86 -

Kontrol PT 11,4 - -

Hasil APTT 20,7 22,2-37,0 Detik

Kontrol APTT 26,1 -

GDS 137 <200 mg/dl

SGOT 37 0-46 U/I

SGPT 57 0-45 U/I

Ureum 19 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,7 0,7-1,4 mg/dl

Asam Urat 4,7 3,4-7,0 mg/dl

Chol Total 218 150-220 mg/dl

PEMERIKSAAN URIN

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Warna kekeruhan Kuning-keruh 135-146

BJ 1.015 1.005-1030

pH 7.0 5.0-6.5

Keton Negative Negative

Glukosa Negative Negative

Protein Negative Negative

Darah Samar Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Urobilinogen 0,2 0,1-1,0

Leukosit Negative Negative

31 JULY 2014

PEMERIKSAAN URIN

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Leukosit 0-1 0-3

Eritrosit 0-1 1.005-1030

Silinder Negative Negative

Epitel +1 +1

Bakteri Negative Negative

Kristal Negative Negative

Lain-lain Negative Negative

31 JULY 2014

RESUME Pasien perempuan, usia 50 tahun, datang dengan keluhan

sakit dipinggang kiri sejak 1 minggu yang lalu dan gangguan BAK, yaitu BAK berdarah, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual.

Lab darah terakhir: Hb : 12 g/dl, Leukosit : 5,4 ribu/ul, trombosit : 210 ribu/ul, ureum: 19 mg/dl, Creatinin: 0,7 mg/dl.

Diagnosis kerja : Kolik Renal

Diagnosis etiologi : Susp. Ginjal Polikistik

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis penyerta : Sind.Dispepsia

PLANNING

- USG lower abdomen- USG Urologi- BNO-IVP

- Obs TNRS- RL 20 tpm- Analgetik - H-2 Blocker

18

Terima Kasih