10) lampiran 4,5
Post on 08-Jan-2016
213 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Ibu/Saudari Yth,
Perkenalkan nama saya: Nurul Fajriah Afiatunnisa, saat ini saya mahasiswa
tingkat akhir sedang menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas
Pattimura Ambon.
Ibu/Saudari yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah penelitian
berjudul Hubungan Kecemasan Ibu Hamil Trimester Pertama dengan Kejadian
Hiperemesis Gravidarum di RST. dr. J.A. Latumetten Ambon Tahun 2014.
Sebelumnya izinkan saya menjelaskan kepada Ibu/Saudari tentang maksud
penelitian ini. Mual muntah yang cukup berat pada saat hamil mungkin dialami oleh
Ibu/Saudari dapat diakibatkan oleh banyak faktor salah satunya kecemasan.
Kecemasan yang Ibu/Saudari miliki dapat terlihat pula dari gejala yang ibu rasakan
beberapa waktu terakhir. Gejala tersebut dapat tidak Ibu/Saudari rasakan sama sekali,
gejala tersebut Ibu/Saudari rasakan ringan dan tidak mengganggu aktivitas, gejala
tersebut Ibu/Saudari rasakan sedang, kadang tidak nyaman sehingga sulit untuk
melakukan aktivitas sehari-hari ibu (bekerja, mencuci, memasak, menyeterika, naik
tangga) atau gejala tersebut Ibu/Saudari berat dan banyak mengganggu sehingga tidak
bisa melakukan kegiatan ringan dan lebih senang di tempat tidur.
Saya membutuhkan waktu dan kesediaan Ibu untuk menjawab beberapa
pertanyaan seputar keluhan yang Ibu alami beberapa waktu terakhir dalam sebuah
lembar jawaban dan mohon diisi sesuai dengan yang Ibu benar-benar rasakan.
Jawaban yang ibu berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan dan hanya
digunakan untuk proses penelitian. Ibu tidak harus menjawab pertanyaan yang tidak
ingin ibu jawab dan dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Namun demikian,
Lampiran 4. Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian
-
jawaban jujur yang ibu berikan sangat saya harapkan. Kalau ada yang belum jelas,
Ibu/Saudari dipersilakan untuk bertanya.
Tanggal :
Nomor Responden :
IDENTITAS RESPONDEN
Inisial :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp/Tlp. :
-
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul HUBUNGAN KECEMASAN IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA
DENGAN KEJADIAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI RST. Tk. II dr. J.A.
LATUMETTEN AMBON TAHUN 2014 dan setelah mendapatkan kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Ambon, 2014
Peneliti Peserta Penelitian
(NURUL FAJRIAH A.) (_____________________)
NIM. 201083045
Lampiran 5. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian
top related