IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Amanda Immanuela Intan

2. Nomor Induk : 0703

3. Tempat,Tanggal Lahir : Palangka Raya, 19 Februari 2007

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Kristen Protestan

6. Pendidikan sebelumnya : TK. Tunas Rimba II

7. Alamat Peserta Didik : Jl. Tingang Induk No. 34

8. Nama Orang Tua :

a. Ayah : Agu Suryano

b. Ibu : Mala Karyawati

9. Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah : Swasta

b. Ibu : Swasta

10. Alamat Orang Tua :

Jalan : Jl. Tingang Induk No. 34

Kelurahan/Desa : Jekan Raya

Kecamatan : Palangka

Kabupaten/Kota : Palangka Raya

Provinsi : Kalimantan Tengah

11. Wali Peserta Didik :

a. Nama : -

b. Pekerjaan : -

c. Alamat : -

Palangka Raya, 21 Desember 2013 Kepala Sekolah,

INALILI,S.Pd.,MMNIP. 19610828 198112 2 009

Pas Foto

ukuran

3 X 4 CM