1

TEXT BOOK READING

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Oleh :

Putri Kemala Sari

0920221162

Pembimbing :

dr. Tutik Ermawati, SpS

SMF ILMU SARAF

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto

2011

2

LEMBAR PENGESAHAN

Text Book Reading dengan judul :

“Amyotrophic Lateral Sclerosis”

Telah diterima dan disetujui pada tanggal Oktober 2011 oleh pembimbing

sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan klinik Ilmu Saraf di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun oleh :

Putri Kemala Sari

(0920221162)

Dokter Pembimbing:

3

Dr. Tutik Ermawati, SpS

Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan text book reading (TBR) yang berjudul

“Amyotrophic Lateral Sclerosis”. Text book reading ini saya susun untuk menambah ilmu

pengetahuan yang saya miliki dan untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf di

RSUD Prof.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto.

Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu, baik

secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian TBR ini. Saya menyadari masih

banyak kekurangan baik pada isi maupun format text book reading ini, oleh karea itu, saya

menerima kritik dan saran dengan tangan terbuka terhadap TBR yang saya buat ini.

Purwokerto, Oktober 2011

4

Daftar Isi

Judul …………………………………………………………………………..i

Lembar Pengesahan ………………………………………………………….ii

Kata Pengantar……………………………………………………………….iii

Daftar Isi ……………………………………………………………………...iv

Bab I Pendahuluan ………………………………………………………….1

A. Latar Belakang …………………………………………………….1

B. Tujuan ……………………………………………………………..2

Bab II Isi ……………………………………………………………………...3

A. Anatomi dan Fisiologi ……..……………………………………...3

I. Upper Motor Neuron ………..………………………..….…...3

a.Susunan pyramidal ………..…………..………………..….…...3

b. Susunan Ekstrapiramidal ………..…………..………………....5

II. Lower Motor Neuron …..……………….……………..….…...6

B. Amyotrophic Lateral Sclerosis ……..…………………………….7

1. Definisi ……..…………………………………………..…….7

2. Epidemiologi ……..……………………………………..…….8

3. Etiologi ……..…………………………………………..……..8

4. Klasifikasi …………………………………………………9

5. Patofisiologi ……..…………………………………………...10

6. Gejala ……..…………………………………………..……...14

7. Diagnosis ……..…………………………………………..….17

8. Komplikasi ……..……………………………………..……...21

5

9. Diagnosis Banding ……..……………………………..……...22

10. Penatalaksanaan ……..…………..………………………….27

11. Prognosis ……..……………………………………………..29

Bab III Penutup……………………………………………………………..30

Daftar Pustaka ……………………………………………………………..31

Lampiran……………………………………………………………………32

6

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius yang

menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya menyebabkan kematian yang

dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang otak dan

medula spinalis. ALS pertama kali dijelaskan pada 1869 oleh Jean-Martin Charcot neurolog

Perancis dan karenanya juga dikenal sebagai penyakit Charcot, namun memperoleh

pengakuan populer dan paling terkenal eponim nya setelah pemain baseball Lou Gehrig

mengumumkan diagnosis dengan penyakit pada tahun 1939. ALS juga dikenal sebagai motor

neuron disease (MND). 1

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah istilah yang digunakan untuk sebuah sindrom

neurodegeneratif yang ditandai dengan degenerasi progresif dari motor neurone.

Bagaimanapun juga, ALS merupakan istilah yang digunakan dalam praktek klinis modern

untuk menunjukkan bentuk paling umum dari penyakit, Klasik (Charcot) ALS. Sindrom lain

yang terkait dengan degenerasi motor neuron meliputi, cerebral Progresif bulbar (PBP), atrofi

otot Progresif (PMA), Primer lateral sclerosis (PLS), Flail lengan sindrom (Vulpian-Bern-

Hardt sindrom), sindrom kaki Flail (Pseudopolyneuritic bentuk) dan ALS dengan multi-

sistem keterlibatan (misalnya, ALS- Demensia). Lord Russell Otak diusulkan Motor jangka. 2

Kejadian (rata-rata 1,89 per 100.000 / tahun) dan prevalensi (rata-rata 5,2 per100, 000)

relatif seragam di negara-negara Barat, meskipun fokus dari frekuensi yang lebih tinggi

terjadi di Pasifik Barat. Usia rata-rata onset untuk ALS sporadis adalah sekitar 60 tahun.

Secara keseluruhan, ada sedikit prevalensi laki-laki (M: F rasio 1,5:1). 3

Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa ALS dapat mempunyai mekanisme biologis yang sama

dengan penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, dan penyakit neurodegenerative lain. Dalam

bentuk klasik, ALS mempengaruhi motor neuron di 2 tingkat atau lebih yang mempersarafi

beberapa daerah tubuh. Ini mempengaruhi lower motor neuron yang berada di cornu anterior

7

dari sumsum tulang belakang dan batang otak, jaras kortikospinalis upper motor neuron yang

berada di gyrus precentral, dan sering prefrontal motor neuron yang terlibat dalam

perencanaan aktivitas upper dan lower motor neuron. 1

Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari itu,

manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan, yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan

UMN dan LMN secara bersamaan. Oleh karena itu, hiperefleksia, klonus dan reflex patologis

dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita

yang sama. 3

Bentuk klasik dari ALS sporadis biasanya dimulai sebagai disfungsi atau kelemahan di

satu bagian tubuh dan menyebar secara bertahap dalam bagian tubuh itu dan kemudian ke

seluruh tubuh. Kematian ditemukan akibat kegagalan ventilasi, rata-rata 3 tahun setelah

timbulnya kelemahan fokal. Jika neuron motor hanya lebih rendah yang terlibat, penyakit ini

disebut atrofi otot progresif (PMA). Ketika hanya neuron motor atas yang terlibat, penyakit

ini disebut amyotrophic lateral primer (PLS). 1

Diagnosis ALS terutama secara klinis. Pengujian Electrodiagnostic memberikan

kontribusi untuk akurasi diagnostic. ALS adalah penyakit yang fatal, dengan kelangsungan

hidup rata-rata 3-5 tahun. Aspirasi pneumonia dan komplikasi medis dari imobilitas

berkontribusi terhadap morbiditas pada pasien dengan ALS. Meskipun ALS tidak dapat

disembuhkan, ada pengobatan yang dapat memperpanjang kualitas hidup, sehingga diagnosis

penting untuk pasien dan keluarga. 1

Berdasarkan uraian mengenai penyakit Amyotropic Lateral Sclerosis diatas, maka akan

lebih baik jika kita mempelajari lebih banyak lagi mengenai penyakit tersebut secara umum

sehingga kita bisa mengetahui apa itu ALS, bagaimana gejalanya dan apa pengobatan serta

bagaimana pencegahannya.

B. Tujuan

Penulisan Text Book Reading (TBR) ini ditujukan untuk mengetahui tentang penyakit

Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS). Selain itu juga bertujuan untuk memenuhi salah satu

syarat untuk mengikuti ujian di SMF Ilmu Penyakit Syaraf RS.Prof.Dr.Margono Soekarjo

Purwokerto.

8

Bab II

Tinjauan Pustaka

A. Anatomi dan Fisiologi

I. Upper motor neuron 4

Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok

UMN. Berdasarkan perbedaan anatomi dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam

susunan pyramidal dan ekstrapiramidal.

a. Susunan pyramidal 4

Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau

melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut

merupakan penghuni girus presentralis. Oleh karena itu, maka girus tersebut

dinamakan korteks motorik. Mereka berada di lintasan ke-V dan masing-masing

memiliki hubungan dengan gerak otot tertentu. Yang berada di korteks motorik yang

menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot

kaki dan tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang dekat dengan fisura

lateralis serebri mengurus gerak otot laring, farings dan lidah. Penyelidikan dengan

elektrostimulasi mengungkapkan bahwa gerak otot seluruh belahan tubuh dapat

dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal

dengan homunculus motorik.

Dari bagian mesial girus presentralis (=area 4= korteks motorik) ke bagian lateral

bawah, secara berurutan terdapat peta gerakan kaki, tungkai bawah, tungkai atas,

pinggul, abdomen/toraks, bahu, lengan, tangan jari-jari, leher, wajah, bibir, otot pita

suara, lidah dan otot penelan. Yang menarik perhatian adalah luasnya kawasan peta

gerakan tangkas khusus dan terbatasnya kawasan gerakan tangkas umum. Melalui

9

aksonya neuron korteks motorik menghubungi motorneuron yang membentuk inti

motorik saraf cranial dan motoneuron di kornu anterior medulla spinalis.

Askon-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal. Sebagai

berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan di tingkat thalamus

dan ganglia basalis mereka terdapat diantara kedua bangunan tersebut. Itulah yang

disebut dengan kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterior dan krus

posterior. Sudut yang dibentuk kedua bagian interna itu dikenal sebagai genu.

Penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik ditemukan kembali

di kawasan kapsula interna mulai dari genu sampai seluruh kawasan krus posterius.

Di tingkat mesensefalon serabut-serabut itu berkumpul di 3/5 bagian tengah

pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut frontopontin dari sisi

medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Di pons serabut-

serabut tersebut diatas menduduki pes pontis, diamana terdapat inti-inti tempat

serabut-serabut frontopontin dan parietotemporopontin berakhir. Maka dari itu,

bangunan yang merupakan lanjutan dari pes pontis mengandung hanya serabut-

serabut kortikobulbar dan kortikospinal saja. Banguna itu dikenal sebagai piramis dan

merupakan bagian ventral medulla oblongata.

Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan

mereka (di dalam pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis, dan akhirnya di

piramis), untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron

saraf kranial motorik (n.III, n.IV, n.V, n.VI, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII) atau

interneuronnyadi sisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di

inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga.

Di perbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut

kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral

(=traktus piramidalis lateralis), yang berjalan di funikulus posterolateralis

kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke

medulla spinalis di funikulus ventralis ipsilateral dan dikenal sebagai jaras

10

kortikospinal ventral atau traktus piramidalis ventralis. Kawasan jaras piramidalis

lateral dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut sudah

mengakhiri perjalanan. Pada bagian servikal disampaikan 55% jumlah serabut

kortikospinal, sedangkan pada bagian torakal dan lumbosakral berturut-turut

mendapat 20% dan 25%. Mayoritas motoneuron yang menerima impuls motorik

berada di intumesensia servikalis dan lumbalis, yang mengurus otot-otot anggota

gerak atas dan bawah.

b. Susunan ekstrapiramidal 4

Susunan ekstrapiramidal terdiri atas komponen-komponen, yakni : korpus

striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra,

formatio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan,

yaitu area 4,6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan

yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat

lintasan yang melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum

merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan

sirkuit dinamakan sirkuit striatal.

Secara sederhana, lintasan sirkuit itu dapat dibedakan dalam sirkuit striatal utama

(principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (asesorik). Susunan tersebut terintegrasi

dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki system input dan output.

Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls

asenden non-spesifik yang disalurkan melalui “diffuse ascending reticular system”

atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptik yang diterima oleh

serebelum. Tujuan lintasan pertama ialah nuclei intralaminares talami. Data yang

diterima oleh serebelum disampaikan ke thalamus juga (melalui brakium

konyungtivum). Inti thalamus yang menerimanya ialah nucleus ventralis lateralis

talami dan nucleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukan data

eksteroseptif itu dikenal sebagai system “input” sirkuit striatal.

11

System output sirkitu striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil

pengolahan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diproses di dalam sirkuit

striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus dan inti-inti talamik dan

pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nucleus ruber, formation retikularis untuk

akhirnya ditujukan ke motoneuron. Akson-akson dari neuron lapisan V korteks area 4

turun ke batang otak di dalam kawasan jaras frontopontin dan menuju ke nucleus

ruber dan sel-sel saraf di formasio retikularis. Serabut-serabut rubrospinal

menghubungi baik alfa maupun gamma motoneuron yang berada di intumesensia

servikalis saja. Sedangkan serabut-serabut retikulopinal, yang sebagian besar

multisinaptik, sehingga lebih pantas dijuluki serabut retikulo-spino-spinal, menuju ke

alfa dan gamma motoneuron bagian medulla spinalis di bawah tingkat servikal.

Di tingkat kornu anterius terdapat sirkuit “gamma loop” yaitu hubungan neuronal

yang melingkari alfa motoneuron “muscle pindle”- gama/alfa motoneuron. Melalui

system “gamma loop” itu tonus otot disesuaikan dengan pola gerakan tangkas yang

diinginkan.

II. LOWER MOTONEURON 4

Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke

sel otot skeletal dinamakan “lower motor neuron” (LMN), untuk membedakannya dari

UMN. Maka dari itu LMN dengan aksonnya dinamakan oleh Sherrington “final common

path” impuls motorik. LMN menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks

ventralis saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan. Yang pertama dinamakan α-

motoneuron. Ia berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut

ekstrafusal. Yang lain dikenal sebagai γ-motoneuron, ukurannya kecil, aksonnya halus

dan mensarafi serabut otot intrafusal.

Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat

mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap

gerakan tangkas. Tiap motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada ujungnya

setiap akson bercabang-cabang. Dan setiap cabang mensarafi seutas serabut otot,

12

sehingga dengan demikian setiap akson dapat berhubungan dengan sejuimlah serabut

otot.

Sebuah motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan

satu kesatuan motorik atau unit motorik (=motor unit). Tugas motoneuron hanya

menggalakan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Motorneuron-motorneuron

hanya bekerja sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh

sistem piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih dapat menggalakan sel-sel

serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak dan

lagipula sifatnya tidak tangkas. Gerakan otot tersebut bersifat reflektorik dan kasar serta

massif.

Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot yang

tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik

masih dapat disampaikan oleh system pyramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya.

B. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

1. Definisi

Gambar 1. Jaras UMN dan LMN

13

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu penyakit motor neuron yang

mempengaruhi saraf sel otot rangka. Sebuah jaringan saraf membawa pesan dari otak,

menuruni tulang belakang dan keluar ke berbagai bagian tubuh. Termasuk dalam jaringan

ini adalah motor neuron yang membawa pesan ke otot-otot rangka. Pada ALS

kemampuan sel saraf semakin berkurang dan akhirnya mati. Akibatnya, otot rangka tidak

menerima sinyal saraf yang mereka butuhkan untuk berfungsi dengan baik dan atrofi

otot-otot secara bertahap karena kurangnya penggunaan dan paralisis. 5

ALS dapat didefinisikan sebagai gangguan neurodegenerative ditandai dengan

kelumpuhan otot progresif mencerminkan degenerasi MNS di korteks motorik primer,

batang otak, dan sumsum tulang belakang. "Amyotrophy" mengacu pada atrofi serat otot,

menyebabkan kelemahan otot yang terkena dan fasikulasi. "Sklerosis lateral" mengacu

pada pengerasan saluran kortikospinalis anterior dan lateral sebagai MNS di daerah-

daerah yang menurun fungsinya dan digantikan oleh gliosis. 6

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah gangguan neurologis yang fatal

yang menyebabkan kelemahan, atrofi, kelumpuhan, dan kegagalan pernafasan akhirnya

karena degenerasi selektif neuron bertanggung jawab untuk gerakan volunter. 7

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig,

yang penyakit neuromuskuler progresif cepat yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel

saraf di otak dan sumsum tulang belakang. Hal ini menyebabkan hilangnya kontrol saraf

dari otot-otot volunter, sehingga degenerasi dan atrofi otot. Akhirnya otot-otot

pernapasan yang terpengaruh yang menyebabkan kematian dari ketidakmampuan untuk

napas. 8

2. Epidemiologi

Sekitar 5.600 orang di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan ALS setiap

tahun. Kejadian tahun adalah 2-3 per 100.000 penduduk, hal ini 5 kali lebih tinggi dari

penyakit Huntington dan sama dengan multiple sclerosis. Diperkirakan bahwa sebanyak

16.000 orang Amerika mungkin memiliki penyakit ini pada waktu dekade tertentu.

Insiden ALS lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-

perempuan secara keseluruhan 2:1 Setelah usia 65-70 tahun, kejadian gender yang sama.

Onset ALS dapat terjadi dari tahun-tahun remaja ke tahun 80-an, namun puncaknya usia

14

saat onset terjadi 55-75 tahun. Rata-rata usia onset ALS sporadis adalah 65 tahun, usia

rata-rata onset ALS familial adalah 46 tahun. 1

3. Etiologi

Ada tiga jenis ALS: sporadis, familial, dan Guamian. Bentuk yang paling umum

adalah sporadis. Sejumlah kecil kasus yang diwariskan kelainan genetik (familial). 8

ALS karena kelaian genetic (familial)

Disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase, enzim antioksidan yang

terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun, superoksida.

Penyebab ALS sporadis dan Guamian tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah

diusulkan termasuk:

Toksisitas Glutamat

Stres Oksidatif

Disfungsi mitokondria

Penyakit autoimun

Penyakit Infeksi

Paparan bahan kimia beracun

Logam berat seperti timbal, merkuri, aluminium, dan mangan

Defisiensi kalsium dan magnesium

Metabolisme Karbohidrat

Defisiensi factor pertumbuhan

4. Klasifikasi

Klasifikasi Motor Neuron Desease (MND): 9

Amyotrophic lateral sclerosis(ALS)

Progressive lateral sclerosis (PLS)

Progressive muscular atrophy (PMA)

Keterlibatan batang otak (Bulbar)

- Pseudobulbar palsy  

- Progressive bulbar palsy

Tabel 1. Perbedaan gejala pada tiap-tiap tipe MND 10

15

Sedangkan pada ALS sendiri terdapat 2 tipe: 9

A. Familial

ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis

genetic gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS

familial terdiri 5-10% dari ALS total

B. Sporadik

90-95% sisanya yang tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai sporadik

5. Patofisiologi 2

Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS tidak

diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan untuk

menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular yang

mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk:

1. Faktor Genetik

ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada

kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita

ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada

penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam

pathogenesis ALS. SOD1, adalah enzim yang memerlukan tembaga, mengkatalisasi

konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan

oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. SOD1 juga memiliki

kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal, dan

Tipe Degenerasi UMN Degenerasi LMN

ALS Terdapat Terdapat

PLS Terdapat Tidak terdapat

PMA Tidak terdapat Terdapat

Progresif bulbar

palsy

Tidak terdapat Terdapat, pada bagian

bulbar

Pseudobulbar

palsy

Terdapat, pada bagian

bulbar

Tidak terdapat

16

nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang mengganggu fungsi antioksidan

menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan

fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan

dari SOD1 yang termutasi (di mana alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1

(G93A) menyebabkan penyakit pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan

aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan

toksisitas yang mengganggu fungsi, bukan karena penurunan aktivitas SOD1

2. Excitotoxicity

Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan

glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor

permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor

glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang

menyebabkan terbentuknya oksida nitrat meningkat dan dengan demikian kematian

neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF yang meningkat pada beberapa pasien dengan

ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter asam amino

rangsang glial EAAT2 .

Gambar 2. Patofisiologi Faktor Gentetik terhadap ALS

17

3. Stres Oksidatif

Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan

diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian

sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1 (SOD1) gen

dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam mekanisme yang

mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari

perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme

radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien

ALS .

4. Disfungsi mitokondria

Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS.

Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan

aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan

metabolisme energi.

5. Gangguan transportasi aksonal

Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia,

dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari

sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung

pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks

dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi

pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegenerative

pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-

Marie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron

yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia.

6. Agregasi neurofilamen

Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen

intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS pasien.

Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan menjadi racun

bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang sederhana dan

terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol

18

7. Agregasi protein

Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih

belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular

dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh

produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benar-

benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme

pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun protein

8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf

Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun, ada

bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin memainkan

peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik adalah

patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel saraf

diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan

MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum tulang

belakang pasien ALS atau dalam model in vitro .

9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal

Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1)

telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada

manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan

risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang

sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan

risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga

Gambar 3. Patofisiologi ALS

19

mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis

terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.

6. Gejala

Gejala-gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain tapi sebagian memiliki

keluhan:

Tabel 2. Gejala-gejala ALS 11

Disfungsi UMN Disfungsi LMN Gejala emosional

- Kontraktur

- Disartria

- Disfagia

- Dispneu

- siallorhea

- Spastisitas.

- Reflek tendon yang

cepat atau menyebar

abnormal.

- Adanya reflek

patologis.

- Hilangnya ketangkasan

dengan kekuatan

normal

- Kelemahan otot

- Fasikulasi.

- Atrofi.

- Kram otot

- Hiporefleks

- flasid

- Foot drop

- Kesulitan bernafas.

- Tertawa dan

menangis

involunter

- Depresi

20

Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot yang

terpengaruh . Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan, menelan dan

Tabel 3. Hubungan keluhan terhadap lokas kerusakan motor neuron 11

Medulla Lesi UMN

Pseudobulbar

(penyebab lain

termasuk stroke) spastisitas lidah

      Disartria

      refleks meningkat

      emosi yang labil

     

inkoordinasi fungsi menelaan

dan bernapas

 

Lesi UMN

dan LMN   Disartria

      Disfagia

      jaw jerk refleks meningkat

  Lesi LMN Palsy bulbar atrofi dan fasikulasi lidah

      Disfagia

Traktur

kortikospinal Lesi UMN   kelemahan yang spastic

      refleks meningkat

      Kekakuan

      respon plantar ekstensor

kornu anterior Lesi LMN   Kelemahan yang flasid

      fasikulasi otot

     

kelemahan otot diafragma dan

otot interkostalis

21

bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan. Kematian

biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot yang

mengontrol pernapasan. 5

Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok otot

yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan abnormal

pada lengan dan / atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara keras, tak

terkendali tertawa atau menangis, dan kram otot dan berkedut semua gejala ALS. ALS

biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam berpakaian,

mandi, atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi lebih pada satu

sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada kaki, berjalan akan

menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan, menyebabkan kesulitan menelan.

Orang yang menderita ALS tidak kehilangan kemampuan mereka untuk melihat,

mendengar, menyentuh, mencium, atau rasa. kandung kemih dan otot-otot mata orang

tersebut tidak terpengaruh, tidak pula dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak

mempengaruhi pikiran seseorang. 8

Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau oropharinx

(dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan dipengaruhi

pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik otot-otot yang

lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang dipengaruhi pertama.

Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan kelemahan menjadi lebih

parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh. Spasme otot (dikaitkan dengan

hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan (yang dihasilkan dari kombinasi otot

yang mengecil dan disfagia) adalah gejala karakteristik. Respirasi biasanya terpengaruh

terlambat tapi, kadang-kadang mungkin merupakan manifestasi awal atau bahkan yang

pertama. Pernapasan terganggu oleh paresis otot interkostalis dan diafragma, atau

disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonitis, yang dapat terjadi akhirnya

Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan parestesia yang diperbolehkan dengan

diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi, (misalnya neuropati diabetes) dan fungsi

kandung kemih terhindar. Nyeri bukan merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi

kemudian ketika anggota tubuh bergerak. 6

22

Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin terlihat

pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang tubuh yang

mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin meningkat atau

menurun. Kombinasi dari reflex yang berlebihan degan tanda Hoffman pada tangan

dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan tnda yang patognomonik

dari ALS ( kecuali untuk sidrom motor neuropati). Tanda tegas kelainan umn adalah

babinsky dan klonus. Kelainan berjalan yang spastic dapat terlihat tanpa tanda lmn pada

kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan, tetapi inkoordinasi terbukti dengan

kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan ketika bergerak.6

Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan

pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot mentalis

tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh lesi umn

(pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih kuat pada

persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan baik. Tetapi

respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag reflek. Manifestasi umum dari

pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang wajar atau lebih

sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena diagnosis, lebih baik

dianggap sebagai pelepasan fenomena reflex yang kompleks yang terlibat dalam ekspresi

emosional. Kematian diakibatkan karena kegagalan pernapasan, pneumonitis aspirasi,

atau emboli pulmo setelah immobilitas yang panjang 6

7. Diagnosis

Diagnosis ALS membutuhkan kehadiran

1. Tanda-tanda degenerasi lower motor neuron (LMN) dengan pemeriksaan klinis,

elektrofisiologi atau neuropathologic.

2. Tanda-tanda degenerasi upper motor neuron (UMN) dengan pemeriksaan klinis,

dan

3. Tanda-tanda penyebaran yang progresif dalam wilayah atau ke daerah lain,

bersama-sama dengan tidak adanya

4. Bukti elektrofisiologi proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda

Tabel 4. El Escorial Federasi Dunia Neurology Kriteria Untuk Diagnosis ALS 11 (1750(1750)

23

LMN dan / atau degenerasi UMN, dan

5. Neuroimaging bukti proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda

klinis dan tanda elektrofisiologi

Kategori diagnostik klinis pasti pada kriteria klinis saja

A. Pasti ALS

Tanda UMN dan LMN sedikitnya pada tiga bagian tubuh

B. Kemungkinan besar ALS

Tanda UMN dan LMN setidaknya pada 2 bagian tubuh, dengan beberapa tanda

UMN pada bagian rostral terhadap tanda LMN

C. Kemungkinan besar ALS – Didukung Laboratorium

Tanda klini disfungsi UMN da LMN hanya pada satu bagian tubuh. Selain itu

ada pada elektromiografi terdapat tanda degenerasi yang aktif dan kronis pada

minimal 2 ekstremitas

D. Kemungkinan ALS

Tanda klinis dari disfungsi UMN dan LMN ditemukan secara bersamaan pada

satu bagian, atau tanda UMN ditemukan pada 2 atau lebih bagian tubuh.

Tanda UMN : Klonus, tanda babinsky, tidak ada refleks kulit perut, hypertonia,

kehilangan ketngkasan

Tanda LMN : atrofi, kelemahan. Jika hanya fasciculation: pencarian dengan EMG

untuk denervasi aktif

Bagian saraf: bulbar, leher rahim, dada dan lumbosakral

Dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology 

(WFN) ,dimana harus terdapat: 13

- Bukti adanya lesi UMN

- Bukti adanya lesi LMN

- Bukti adanya progresifitas

Dalam menggunakan kriteria WFN, ada 4 regio yang harus diketahui:

24

o Bulbar : Otot wajah, mulut, tenggorokan.

o Cervical : Otot belakang kepala, leher, bahu, pundak, ekstrimitas atas.

o Thoracic : Otot dada dan abdomen, dan bagian tengah dari otot spinal.

o Lumbosacral : Otot belakang bagian pundak bawah, paha, dan ekstrimitas bawah

Amyotrophic lateral sclerosis sulit untuk mendiagnosa sejak awal karena hal itu

mungkin tampak mirip dengan beberapa penyakit neurologis lainnya. Tes untuk

mengesampingkan kondisi lain mungkin termasuk. Para dokter ahli setelah neurologis

hati-hati pemeriksaan, dengan adanya tanda-tanda UMN dan LMN di segmen anatomi

sama dengan asimetris lokalisasi mampu mencurigai diagnosis ALS. Pemeriksaan yang

dapat dilakukan antara lain : 12

1. Elektrofisiologi

Terutma untuk mndeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang terlibat. Dan untuk

menyingkirkan proses penyakit lainnya. Sangat penting untk diingat bahwa

pemeriksaan fisik neurofisiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ALS dan

kelainan neurofisiologi yang sugestif saja tidak cukup untuk mendiagnosis tanpa

dukungan klinis. 12

a. Konduksi saraf motorik dan sensorik

Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan

dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction, dan

otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS. 12

b. Elektromiografi konvensional 12

Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN yang

diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan dalam

setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar / neuron motor tengkorak),

leher rahim, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang (anterior tanduk

motor neuron). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan

perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang).

Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah cukup untuk

menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah

25

tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan sumsum tulang

belakang lumbosakral setidaknya dua otot dipersarafi oleh akar yang berbeda dan

saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. 12

Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua bukti

denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis diperlukan

untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot ke otot.

Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari:

1.potensi fibrilasi

2. gelombang positif tajam

Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari:

1. Motor unti potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan

proporsi potensi polyphasic, amplitudo seringkali meningkat.

2. mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih tinggi

dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam hal laju

pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz).

3. potensi unit motor stabil.

Potensi fasciculation sangat penting untuk menemukan karakteristik

ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang normal (fasikulasi

jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien ALS. Dalam fasikulasi

jinak morfologi dari potensi fasciculation normal, sedangkan pada

potensi fasciculation terkait dengan perubahan neurogenik ada

morfologi abnormal dan kompleks tajam positif

c. Transkranial magnetic stimulasi dan pusat konduksi motorik

Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi non-invasif jalur

motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien yang

tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas kortikal, waktu

konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah dievaluasi dengan

menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu (CMCT) sering sedikit

lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada pasien ALS. 12

d. Elektromiografi kuantitatif 12

26

Motor unit angka estimasi (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus yang

dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang mempersarafi otot

atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode yang berbeda

(incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata, F-gelombang, dan

metode statistik), dengan masing-masing memiliki keunggulan spesifik dan

keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal yang sempurna untuk

melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam penilaian hilangnya secara

progresif akson motorik dalam ALS, dan mungkin memiliki penggunaan sebagai

ukuran titik akhir dalam uji klinis

2. Neuroimaging

Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi structural

dandiagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor,spondylitis, siringomielia,

strokebilateral, dan MS) 12

3. Biopsi otot dan neuropatologi

terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas,

terutamadengan lesi UMN yang tidak jelas. Biosi digunakan untuk menyingkirkan

adanyamiopati, seperti inclusion body myositis. 12

4. Pemeriksaan lab lainnya

Ada beberapa pemeriksaan lain yang dapat dianggap wajib dalam pemeriksaan dari

pasien ALS. Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus dinyatakan

khas ALS meliputi: 6

Otot enzim (kreatin kinase serum [yang tidak biasa di atas sepuluh kali batas atas

normal], ALT, AST, LDH)

serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka

Hypochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan

lanjutan)

8. Komplikasi

1. Sistem pernapasan

Diafragma dan otot respirasi lainnya selalu terpengaruh, dan kebanyakan pasien

meninggal karena koplikasi pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari

27

ketidakmampuan pasien untuk bernapas karena kelemahan otot pernafasan. Pada

pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekresi atau makanan dapat terjadi dan

pneumonia, karena itu, manajemen pernafasan diperlukan dalam perawatan

komprehensif pasien dengan ALS. Rutin mengukur kapasitas vital dalam posisi

duduk dan telentang. Paling sering, pengukuran berbaring menurun sebelum

pengukuran duduk. Gravitasi membantu dalam menurunkan diafragma sebagai sudut

pasien kecenderungan meningkat. 14

Kelemahan pernafasan berlangsung, pasien telah meningkatkan kesulitan dengan

gerakan diafragma ketika telentang karena penghapusan efek ini dari gravitasi. Hal ini

menyebabkan hipoventilasi alveolar dan desaturasi oksihemoglobin utama. Kesulitan

tidur dapat menjadi gejala pertama hipoventilasi. Pasien harus dipertanyakan tentang

kebiasaan tidur secara rutin, dan jika gangguan tidur mengembangkan, mengukur

kapasitas penting duduk dan terlentang. Selain itu, melakukan monitoring saturasi

oksigen semalam untuk menilai hipoksemia malam dan kebutuhan untuk ventilasi

tekanan positif intermiten malam noninvasif (IPPV). 14

9. Diagnosis banding

1. Penyakit Motor Neuron Lainnya 14

a. Primary lateral sclerosis (UMN saja)

b. Progressive muscular atrophy (LMN saja)

c. Progressive bulbar palsy

2. Abnormalitas anatomi/ sindrom kompresi:

- Tumor medulla spinalis spinal

Tumor medula spinalis dapat manifestas kelemahan ekstremitas, mati rasa,

dan tanda-tanda lesi UMN

- Syringomyelia

Sirinomyelia adalah gangguan perkembangan yang dikarakteristikkan dengan

adanya kavitas abnormal karena dilatasi dari kanal central pada korda spinalis.

Kavitas ini berasal dari regio midservikal tetapi dapat memanjang ke atas ke

28

medulla (memproduksi siringobulbia) atau turun ke regio torakal dan lumbal.

Kavitas membesar perlahan selama beberapa tahun. Sindrom klinik yang

dikarakteristikkan bercampur antara gangguan sensorik dan motorik.

Kerusakan bagian ventral dari central gray mengarah pada tanda

LMN ,kelemahan, atrofi, fasikulasi dari otot tangan intrinsic, hilangnya

reflkes lengan selalu terjadi. Tanda UMN pada ekstremitas bawah terjadi

dengan memanjangnya kavitas ke traktus kortikospinal . Siringobulbia dapat

menyebabkan paralisis pita suara, diastria, nistagmus, kelemahan lidah dan

sindrom horner.

- Cervical spondylosis

Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot- otot ekstremitas

superior. Biasanya disertai gangguan sensoris. Meskipun myelopathy serviks

spondilosis yang berat kadang-kadang dapat menyebabkan kebingungan

dengan MND, terutama jika ada spastisitas dan hyperrefexia di tungkai bawah

dalam hubungannya dengan atrofi otot dan fasikulasi pada tungkai atas, tidak

mungkin menyebabkan fasikulasi luas, dan kelemahan .15 Kelemahan anggota

gerak yang progresif, asimetris, gabungan tanda-tanda UMN dan LMN pada

lengan , paraparesis spastik, kadang-kadang fasikulasi di lengan.12

3. Infeksi :

- Lyme disease

Manifestasi neurologis penyakit Lyme meliputi meningitis dan

polyradiculoneuropathy. Tahap kedua dan ketiga penyakit Lyme yang terkait

dengan perubahan neurologis yang dapat menyebabkan neuropati, motor

aksonal rendah. Penyakit Lyme disebabkan oleh bakteri spirochete (Borrelia

burgdorfere). Abnormalitas pada akar saraf terjadi pada stadium awal maupun

akhir dari penyakit. Gejalanya berupa kelemahan, gangguan sensorik dan

hiporefleks pada bagain yang dipengaruhi akar saraf tersebut.

- Myelopati HIV

29

Mielopati yang berhubungan dengan infeksi HIV biasanya terlihat pada

stadium kemudian dari penyakit. Hal ini dikaakteristikkan dengan ganggua

berjalan (gait) denga gangguan sensorik, ganggua sfingter dan reflex yang

cepat. Pada mielopati HIV juga terdapat tanda UMN dan LMN. Neuropati

perifer (kerusakan akson) merupakan tanda klinik dari HIV. 8

4. NM Junction 16

- Myasthenia gravis

Merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu transmisi

neuromuscular pada neuromuscular junction akibat kekurangan / kerusakan

reseptor Ach. Keluhan yang khas kelemahan otot setelah/sesaat digunakan dan

membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi (fokal, otot bulbar, otot ekstremitas,

otot mata diplopia, ptosis. Miastenia gravis juga dapat menyebabkan

kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat fasikulasi dan tanda

kelemahan UMN.

5. Endokrin : 16

- Hipertiroid

Manfetasi neurologi dari hipertiroidisme bervaariasi termasuk perubaha

status mental, kejang, abnormalitas gerak seperti tremor dan korea, gangguan

mata, lemah, atrofi, fasikulasi.disamping itu, pasien dengan hipertiroidisme

pada umumnya memiliki reflex tendon dalam yang cepat , da beberapa pasien

memilik kerusakan dari traktus kortikospinal dan tanda babinski. Pasien

dengan hipertiroidisme dapat berkembang berkombinasi dengan klemahan

dan tanda UMN yang menyerupai ALS. Tentu saja kebanyakan pasien dengan

hipertiroidisme memiliki bukti toksik goiter, ansietas, dan insomnia yang bias

dibedakan dengan ALS. Hal ini penting untuk dinyatakan, bagaimanapun juga

pada pasien tua dengan hipertiroidismedapat bermanifestasi dengan apatis dan

depresi yang disebut apatis hipertiroidisme.

30

- Hiperparatiroidisme

Manifestasi neurologi pasien dengan hiperparatiroid pada umumnya

terkait dengan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan kadar hormone

paratiroid da terdiri dari perubahan status mental seperti lethargi, bingung, dan

akhirnya koma.ketika hiperkalemia tidak berat atau akut namun kelemahan

dan kelelahan mungkin muncul sebagai gejala pada hiperparatiroid primer.

Jarang gejala pasien berkembang dari miopati. Jarang hiperparatiroid dan ALS

terjadi bersamaan pada pasien, kemungkinan itu meningkat jika peningkatan

kadar hormon paratiroid berkontribusi pada perkembangan motor neuron

sindrom. Hiperkalsemia dan peningkatan level paratiroid hormone namun

dapat membantu membedakan antara penyakit endokrin ini dengan ALS.

31

Tabel diagnosis banding ALS 18

32

10. Penatalaksanaan

A. Medikamentosa

I. Terapi kausatif 17

a. Antagonis Glutamat :

Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam amino

b. Antioksidan

Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10

c. Neutrotropik factor

Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor,

d. Imumomodulator

Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin

e. Anti viral

Amantadine, tilorone

II. Terapi simptomatik 12

Simtomatik Obat

Keram Karbamazepin, phenitoin

Spastisitas Baclofen, tizanidine, dantrolen

Peningkatan sekresi saliva Atropine, Hyoscine hydrobromide ,

Hyoscine butylbromide, Hyoscine

scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline

Sekresi persisten dari saliva

dan bronchial

Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol

Laryngospasm Lorazepam

Pain Analgesic Non-steroidal, Opioids

Emosi yang labil Tricyclic antidepressant, Selective serotonin-

reuptake inhibitor, Levodopa,

33

Dextrometorphan and quinidine

Depression Amitriptyline, Citalopram

Insomnia Amitriptyline, Zolpidem

Anxietas Lorazepam

B. Non medikamentosa 8

1. Physical terapi

Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang

tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi

dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan

otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan

anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terpai ini untuk

pasien ALS.

2. Terapi bicara

Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan

seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu

masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu mencegah

tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala dan posisi

lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi makanan untuk

membantu menelan.

3. Terapi okupasi

Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa

bantuan orang lain.

4. Terapi pernapasan

Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang

dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara

teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring

setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena mereka

34

dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma.

Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ

perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%,

bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang

terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas bernapas jatuh

di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan.

11. Prognosis

ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis

kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka. Sekitar 15%

dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama

lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang

lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar onset gejala. Laporan

Langka remisi spontan ada. 1

Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA,PBP, PLS yang tidak

berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan

kelangsungan hidu yan g lebih panjang. 1

35

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius

yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya mati yang dikarenakan

oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang otak dan medula

spinalis. Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial.

Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari

itu, manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan melulu, yang memperlihatkan

tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN secara berbauran. Dalam pada itu,

hiperefleksia, klonus dan reflex patologis dapat ditemukan secara berdampingan

dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama.

Pengelolaan ALS adalah berupa dukungan (support) terhadap pasien, paliatif, dan

multidisiplin. Non-invasif ventilasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan

meningkatkan kualitas hidup. Riluzole adalah satu-satunya obat yang telah terbukti

untuk memperpanjang kelangsungan hidup.

Angka haraan hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan. Namun,

kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang. Sekitar 15% dari pasien dengan

ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10

tahun.

36

Daftar Pustaka

1. Carmel Armon. 2011. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) in Physical Medicine and

Rehabilitation Available at http:// http://emedicine.medscape.com/article/1170097-

overview. [cited : August 26 2011]

2. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh.2009. Amyotrophic lateral sclerosis

www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf. [cited : August 26 201]

3. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2011. Amyotrophic lateral sclerosis

www.ojrd.com/content/4/1/3 [cited : August 26 201]

4. Mahar mardjono, Priguna S. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian rakyat. 2006

5. Thomas Farley, MA.2004. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.spinalcord.ar.gov/resource/ ALS.pdf. [cited : August 26 201]

6. V. Silani et al.2011. The diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis.

www.neuro.it/documents/.../Silani_3.pdf. [cited : August 26 201]

7. Anonym. 2005. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.researchals.org/uploaded_files/mdph_alsreport_211aDS.pdf. [cited : August 26

201]

8. Ronald Sterit . 2006. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.naturdoctor.com/Chapters/.../ALS.pdf. [cited : August 26 201]

9. Devi Uma. 2007. Motor neuron disease. api.ning.com/.../motorneurondisease. pdf.

[cited : August 26 201]

10. Ammar Al-Chalabi, 1999. Genetic risk factors in amyotrophic lateral sclerosis

www.ammar.co.uk/phdam.pdf [cited : August 26 201]

11. Anonym. 2007. A Guide To Alspatient Care For Primary Care Physicians

www.als.ca/.../guide/AGuidetoALSPatientCare [cited : August 26 201]

12. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2009. Amyotrophic lateral sclerosis

www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf[cited : August 26 201]

37

13. Jinsy A Andrews .2011. Amyotrophic lateral sclerosis

http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp [cited : August 26 201]

14. Noah Lechtzin . 2006.Respiratory Effects of Amyotrophic Lateral Sclerosis Problems and

Solutions www.rcjournal.com/contents/.../08.06.0871.p [cited : August 26 201]

15. Sathasivam S. 2010. Motor neurone disease: clinical features, diagnosis, diagnostic

pitfalls and prognostic markers. smj.sma.org.sg/5105/5105ra1.pdf. [cited : August 26

201]

16. Jacqueline Cristini.2006. Misdiagnosis and missed diagnoses in patients with ALS.

mmedia.haymarketmedia.com/.../als0706_1803... [cited : August 26 201]

17. Lewis P. Rowland, M.D., and Neil A. Shneider.2001. Amyotrophic Lateral Sclerosis.

www.nejm.org/doi/.../NEJM20010531344220 [cited : August 26 201]

18. Acary Souza Bulle Oliveira , Roberto Dias Batista Pereira. 2009. Amyotrophic lateral

sclerosis (ALS). http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-

282X2009000600015&script=sci_arttext.pdf. [cited : August 26 201]