als
DESCRIPTION
referatTRANSCRIPT
1
REFERAT
Amyotrophic Lateral Sclerosis
Pembimbing : dr. Susanto, Sp. S
Disusun Oleh:
Muhammad Abbas Shiddiq
2007730082
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B CIANJUR
2012
2
Kata Pengantar
Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-
Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan Referat yang berjudul “Amyotrophic Lateral
Sclerosis”. Referat ini saya susun untuk menambah ilmu pengetahuan yang saya miliki dan
untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf di RSUD Cianjur.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu,
baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian Referat ini. Saya menyadari
masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format Referat ini, oleh karena itu, saya
menerima kritik dan saran dengan tangan terbuka terhadap Referat yang saya buat ini.
Cianjur, Maret 2012
3
DAFTAR ISI
Judul …………………………………………………………………………..
Kata Pengantar……………………………………………………………….1
Daftar Isi ……………………………………………………………………...2
Bab I Pendahuluan ………………………………………………………….4
A. Latar Belakang …………………………………………………….4
B. Tujuan ……………………………………………………………..5
Bab II Tinjauan Pustaka...…………………………………………………...6
A. Anatomi dan Fisiologi ……..……………………………………...6
I. Upper Motor Neuron ………..………………………..….…...6
a.Susunan pyramidal ………..…………..………………..….…...6
b. Susunan Ekstrapiramidal ………..…………..………………....8
II. Lower Motor Neuron …..……………….……………..….…...9
B. Amyotrophic Lateral Sclerosis ……..…………………………….11
1. Definisi ……..…………………………………………..…….11
2. Epidemiologi ……..……………………………………..…….11
3. Etiologi ……..…………………………………………..……..12
4. Klasifikasi …………………………………………………12
5. Patofisiologi ……..…………………………………………...13
6. Gejala ……..…………………………………………..……...17
7. Diagnosis ……..…………………………………………..….20
8. Komplikasi ……..……………………………………..……...24
9. Diagnosis Banding ……..……………………………..……...25
10. Penatalaksanaan ……..…………..………………………….30
11. Prognosis ……..……………………………………………..32
4
Bab III Penutup……………………………………………………………..33
Daftar Pustaka ……………………………………………………………..34
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius
yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya menyebabkan kematian
yang dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang
otak dan medula spinalis. ALS pertama kali dijelaskan pada 1869 oleh Jean-Martin
Charcot neurolog Perancis dan karenanya juga dikenal sebagai penyakit Charcot, namun
memperoleh pengakuan populer dan paling terkenal eponim nya setelah pemain baseball
Lou Gehrig mengumumkan diagnosis dengan penyakit pada tahun 1939. ALS juga
dikenal sebagai motor neuron disease (MND). 1
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah istilah yang digunakan untuk sebuah
sindrom neurodegeneratif yang ditandai dengan degenerasi progresif dari motor neurone.
Bagaimanapun juga, ALS merupakan istilah yang digunakan dalam praktek klinis modern
untuk menunjukkan bentuk paling umum dari penyakit, Klasik (Charcot) ALS. Sindrom
lain yang terkait dengan degenerasi motor neuron meliputi, cerebral Progresif bulbar
(PBP), atrofi otot Progresif (PMA), Primer lateral sclerosis (PLS), Flail lengan sindrom
(Vulpian-Bern-Hardt sindrom), sindrom kaki Flail (Pseudopolyneuritic bentuk) dan ALS
dengan multi-sistem keterlibatan (misalnya, ALS- Demensia). Lord Russell Otak
diusulkan Motor jangka. 2
Kejadian (rata-rata 1,89 per 100.000 / tahun) dan prevalensi (rata-rata 5,2 per100,
000) relatif seragam di negara-negara Barat, meskipun fokus dari frekuensi yang lebih
tinggi terjadi di Pasifik Barat. Usia rata-rata onset untuk ALS sporadis adalah sekitar 60
tahun. Secara keseluruhan, ada sedikit prevalensi laki-laki (M: F rasio 1,5:1). 3
Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ALS dapat mempunyai mekanisme biologis
yang sama dengan penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, dan penyakit
neurodegenerative lain. Dalam bentuk klasik, ALS mempengaruhi motor neuron di 2
tingkat atau lebih yang mempersarafi beberapa daerah tubuh. Ini mempengaruhi lower
motor neuron yang berada di cornu anterior dari sumsum tulang belakang dan batang
otak, jaras kortikospinalis upper motor neuron yang berada di gyrus precentral, dan sering
6
prefrontal motor neuron yang terlibat dalam perencanaan aktivitas upper dan lower motor
neuron. 1
Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari itu,
manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan, yang memperlihatkan tanda-tanda
kelumpuhan UMN dan LMN secara bersamaan. Oleh karena itu, hiperefleksia, klonus
dan reflex patologis dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan
arefleksia pada satu penderita yang sama. 3
Bentuk klasik dari ALS sporadis biasanya dimulai sebagai disfungsi atau kelemahan
di satu bagian tubuh dan menyebar secara bertahap dalam bagian tubuh itu dan kemudian
ke seluruh tubuh. Kematian ditemukan akibat kegagalan ventilasi, rata-rata 3 tahun
setelah timbulnya kelemahan fokal. Jika neuron motor hanya lebih rendah yang terlibat,
penyakit ini disebut atrofi otot progresif (PMA). Ketika hanya neuron motor atas yang
terlibat, penyakit ini disebut amyotrophic lateral primer (PLS). 1
Diagnosis ALS terutama secara klinis. Pengujian Electrodiagnostic memberikan
kontribusi untuk akurasi diagnostic. ALS adalah penyakit yang fatal, dengan
kelangsungan hidup rata-rata 3-5 tahun. Aspirasi pneumonia dan komplikasi medis dari
imobilitas berkontribusi terhadap morbiditas pada pasien dengan ALS. Meskipun ALS
tidak dapat disembuhkan, ada pengobatan yang dapat memperpanjang kualitas hidup,
sehingga diagnosis penting untuk pasien dan keluarga. 1
Berdasarkan uraian mengenai penyakit Amyotropic Lateral Sclerosis diatas, maka
akan lebih baik jika kita mempelajari lebih banyak lagi mengenai penyakit tersebut secara
umum sehingga kita bisa mengetahui apa itu ALS, bagaimana gejalanya dan apa
pengobatan serta bagaimana pencegahannya.
B. Tujuan
Penulisan Referat ini ditujukan untuk mengetahui tentang penyakit Amyotropic
Lateral Sclerosis (ALS). Selain itu juga bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat
untuk mengikuti ujian di SMF Ilmu Penyakit Syaraf RSUD Cianjur.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi
I. Upper motor neuron 4
Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok
UMN. Berdasarkan perbedaan anatomi dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam
susunan pyramidal dan ekstrapiramidal.
a. Susunan pyramidal 4
Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN
atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron
tersebut merupakan penghuni girus presentralis. Oleh karena itu, maka girus
tersebut dinamakan korteks motorik. Mereka berada di lintasan ke-V dan masing-
masing memiliki hubungan dengan gerak otot tertentu. Yang berada di korteks
motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai koneksi
dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang
dekat dengan fisura lateralis serebri mengurus gerak otot laring, farings dan lidah.
Penyelidikan dengan elektrostimulasi mengungkapkan bahwa gerak otot seluruh
belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi
kontralateral. Peta itu dikenal dengan homunculus motorik.
Dari bagian mesial girus presentralis (=area 4= korteks motorik) ke bagian
lateral bawah, secara berurutan terdapat peta gerakan kaki, tungkai bawah, tungkai
atas, pinggul, abdomen/toraks, bahu, lengan, tangan jari-jari, leher, wajah, bibir,
otot pita suara, lidah dan otot penelan. Yang menarik perhatian adalah luasnya
kawasan peta gerakan tangkas khusus dan terbatasnya kawasan gerakan tangkas
umum. Melalui aksonya neuron korteks motorik menghubungi motorneuron yang
membentuk inti motorik saraf cranial dan motoneuron di kornu anterior medulla
spinalis.
8
Askon-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal. Sebagai
berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan di tingkat
thalamus dan ganglia basalis mereka terdapat diantara kedua bangunan tersebut.
Itulah yang disebut dengan kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterior
dan krus posterior. Sudut yang dibentuk kedua bagian interna itu dikenal sebagai
genu. Penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik ditemukan
kembali di kawasan kapsula interna mulai dari genu sampai seluruh kawasan krus
posterius.
Di tingkat mesensefalon serabut-serabut itu berkumpul di 3/5 bagian tengah
pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut frontopontin dari sisi
medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Di pons serabut-
serabut tersebut diatas menduduki pes pontis, diamana terdapat inti-inti tempat
serabut-serabut frontopontin dan parietotemporopontin berakhir. Maka dari itu,
bangunan yang merupakan lanjutan dari pes pontis mengandung hanya serabut-
serabut kortikobulbar dan kortikospinal saja. Banguna itu dikenal sebagai piramis
dan merupakan bagian ventral medulla oblongata.
Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan
mereka (di dalam pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis, dan akhirnya di
piramis), untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di
motoneuron saraf kranial motorik (n.III, n.IV, n.V, n.VI, n.VII, n.IX, n.X, n.XI
dan n.XII) atau interneuronnyadi sisi kontralateral. Sebagian dari serabut
kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga.
Di perbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut
kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral
(=traktus piramidalis lateralis), yang berjalan di funikulus posterolateralis
kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan
ke medulla spinalis di funikulus ventralis ipsilateral dan dikenal sebagai jaras
kortikospinal ventral atau traktus piramidalis ventralis. Kawasan jaras piramidalis
lateral dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut sudah
mengakhiri perjalanan. Pada bagian servikal disampaikan 55% jumlah serabut
kortikospinal, sedangkan pada bagian torakal dan lumbosakral berturut-turut
9
mendapat 20% dan 25%. Mayoritas motoneuron yang menerima impuls motorik
berada di intumesensia servikalis dan lumbalis, yang mengurus otot-otot anggota
gerak atas dan bawah.
b. Susunan ekstrapiramidal 4
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas komponen-komponen, yakni : korpus
striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra,
formatio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik
tambahan, yaitu area 4,6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan
satu dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian
terdapat lintasan yang melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus
striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks,
maka lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal.
Secara sederhana, lintasan sirkuit itu dapat dibedakan dalam sirkuit striatal
utama (principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (asesorik). Susunan tersebut
terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki system input
dan output.
Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls
asenden non-spesifik yang disalurkan melalui “diffuse ascending reticular system”
atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptik yang diterima
oleh serebelum. Tujuan lintasan pertama ialah nuclei intralaminares talami. Data
yang diterima oleh serebelum disampaikan ke thalamus juga (melalui brakium
konyungtivum). Inti thalamus yang menerimanya ialah nucleus ventralis lateralis
talami dan nucleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukan data
eksteroseptif itu dikenal sebagai system “input” sirkuit striatal.
System output sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil
pengolahan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diproses di dalam
sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus dan inti-inti
talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nucleus ruber, formation
retikularis untuk akhirnya ditujukan ke motoneuron. Akson-akson dari neuron
lapisan V korteks area 4 turun ke batang otak di dalam kawasan jaras frontopontin
10
dan menuju ke nucleus ruber dan sel-sel saraf di formasio retikularis. Serabut-
serabut rubrospinal menghubungi baik alfa maupun gamma motoneuron yang
berada di intumesensia servikalis saja. Sedangkan serabut-serabut retikulopinal,
yang sebagian besar multisinaptik, sehingga lebih pantas dijuluki serabut retikulo-
spino-spinal, menuju ke alfa dan gamma motoneuron bagian medulla spinalis di
bawah tingkat servikal.
Di tingkat kornu anterius terdapat sirkuit “gamma loop” yaitu hubungan
neuronal yang melingkari alfa motoneuron “muscle pindle”- gama/alfa
motoneuron. Melalui system “gamma loop” itu tonus otot disesuaikan dengan
pola gerakan tangkas yang diinginkan.
II. LOWER MOTONEURON 4
Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir
ke sel otot skeletal dinamakan “lower motor neuron” (LMN), untuk membedakannya
dari UMN. Maka dari itu LMN dengan aksonnya dinamakan oleh Sherrington “final
common path” impuls motorik. LMN menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-
inti radiks ventralis saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan. Yang pertama
dinamakan α-motoneuron. Ia berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal
ke serabut ekstrafusal. Yang lain dikenal sebagai γ-motoneuron, ukurannya kecil,
aksonnya halus dan mensarafi serabut otot intrafusal.
Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat
mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap
gerakan tangkas. Tiap motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada
ujungnya setiap akson bercabang-cabang. Dan setiap cabang mensarafi seutas serabut
otot, sehingga dengan demikian setiap akson dapat berhubungan dengan sejuimlah
serabut otot.
Sebuah motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan
satu kesatuan motorik atau unit motorik (=motor unit). Tugas motoneuron hanya
menggalakan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Motorneuron-
motorneuron hanya bekerja sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika mereka
dibebaskan dari pengaruh sistem piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih
11
dapat menggalakan sel-sel serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak
sesuai dengan kehendak dan lagipula sifatnya tidak tangkas. Gerakan otot tersebut
bersifat reflektorik dan kasar serta massif.
Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot
yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls
motorik masih dapat disampaikan oleh system pyramidal dan ekstrapiramidal kepada
tujuannya.
Gambar 1. Jaras UMN dan LMN
12
B. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
1. Definisi
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu penyakit motor neuron
yang mempengaruhi saraf sel otot rangka. Sebuah jaringan saraf membawa pesan dari
otak, menuruni tulang belakang dan keluar ke berbagai bagian tubuh. Termasuk
dalam jaringan ini adalah motor neuron yang membawa pesan ke otot-otot rangka.
Pada ALS kemampuan sel saraf semakin berkurang dan akhirnya mati. Akibatnya,
otot rangka tidak menerima sinyal saraf yang mereka butuhkan untuk berfungsi
dengan baik dan atrofi otot-otot secara bertahap karena kurangnya penggunaan dan
paralisis. 5
ALS dapat didefinisikan sebagai gangguan neurodegenerative ditandai dengan
kelumpuhan otot progresif mencerminkan degenerasi MNS di korteks motorik primer,
batang otak, dan sumsum tulang belakang. "Amyotrophy" mengacu pada atrofi serat
otot, menyebabkan kelemahan otot yang terkena dan fasikulasi. "Sklerosis lateral"
mengacu pada pengerasan saluran kortikospinalis anterior dan lateral sebagai MNS di
daerah-daerah yang menurun fungsinya dan digantikan oleh gliosis. 6
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah gangguan neurologis yang fatal
yang menyebabkan kelemahan, atrofi, kelumpuhan, dan kegagalan pernafasan
akhirnya karena degenerasi selektif neuron bertanggung jawab untuk gerakan
volunter. 7
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) juga dikenal sebagai penyakit Lou
Gehrig, yang penyakit neuromuskuler progresif cepat yang disebabkan oleh kerusakan
sel-sel saraf di otak dan sumsum tulang belakang. Hal ini menyebabkan hilangnya
kontrol saraf dari otot-otot volunter, sehingga degenerasi dan atrofi otot. Akhirnya
otot-otot pernapasan yang terpengaruh yang menyebabkan kematian dari
ketidakmampuan untuk napas. 8
2. Epidemiologi
Sekitar 5.600 orang di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan ALS setiap
tahun. Kejadian tahun adalah 2-3 per 100.000 penduduk, hal ini 5 kali lebih tinggi
dari penyakit Huntington dan sama dengan multiple sclerosis. Diperkirakan bahwa
sebanyak 16.000 orang Amerika mungkin memiliki penyakit ini pada waktu dekade
tertentu. Insiden ALS lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio
laki-perempuan secara keseluruhan 2:1 Setelah usia 65-70 tahun, kejadian gender
13
yang sama. Onset ALS dapat terjadi dari tahun-tahun remaja ke tahun 80-an, namun
puncaknya usia saat onset terjadi 55-75 tahun. Rata-rata usia onset ALS sporadis
adalah 65 tahun, usia rata-rata onset ALS familial adalah 46 tahun. 1
3. Etiologi
Ada tiga jenis ALS: sporadis, familial, dan Guamian. Bentuk yang paling
umum adalah sporadis. Sejumlah kecil kasus yang diwariskan kelainan genetik
(familial). 8
ALS karena kelaian genetic (familial)
Disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase, enzim antioksidan
yang terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun,
superoksida.
Penyebab ALS sporadis dan Guamian tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah
diusulkan termasuk:
Toksisitas Glutamat
Stres Oksidatif
Disfungsi mitokondria
Penyakit autoimun
Penyakit Infeksi
Paparan bahan kimia beracun
Logam berat seperti timbal, merkuri, aluminium, dan mangan
Defisiensi kalsium dan magnesium
Metabolisme Karbohidrat
Defisiensi factor pertumbuhan
4. Klasifikasi
Klasifikasi Motor Neuron Desease (MND): 9
Amyotrophic lateral sclerosis(ALS)
Progressive lateral sclerosis (PLS)
Progressive muscular atrophy (PMA)
Keterlibatan batang otak (Bulbar)
- Pseudobulbar palsy
- Progressive bulbar palsy
Tabel 1. Perbedaan gejala pada tiap-tiap tipe MND 10
14
Sedangkan pada ALS sendiri terdapat 2 tipe: 9
A. Familial
ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis
genetic gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS
familial terdiri 5-10% dari ALS total
B. Sporadik
90-95% sisanya yang tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai
sporadik
5. Patofisiologi 2
Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS
tidak diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan
untuk menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular
yang mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk:
1. Faktor Genetik
ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada
kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien
penderita ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal
penting pada penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular
dalam pathogenesis ALS. SOD1, adalah enzim yang memerlukan tembaga,
mengkatalisasi konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi
hidrogen peroksida dan oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang
terjadi. SOD1 juga memiliki kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi,
pembentukan hidroksil radikal, dan nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang
mengganggu fungsi antioksidan menyebabkan akumulasi superoksida yang
Tipe Degenerasi UMN Degenerasi LMN
ALS Terdapat Terdapat
PLS Terdapat Tidak terdapat
PMA Tidak terdapat Terdapat
Progresif bulbar
palsy
Tidak terdapat Terdapat, pada bagian
bulbar
Pseudobulbar
palsy
Terdapat, pada bagian
bulbar
Tidak terdapat
15
bersifat toksik. Hipotesis penurunan fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata
tidak terbukti karena ekspresi berlebihan dari SOD1 yang termutasi (di mana
alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1 (G93A) menyebabkan penyakit
pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan aktivitas SOD1. Oleh karena itu,
mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan toksisitas yang mengganggu fungsi,
bukan karena penurunan aktivitas SOD1
2. Excitotoxicity
Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan
glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor
permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor
glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang
menyebabkan terbentuknya oksida nitrat meningkat dan dengan demikian
kematian neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF yang meningkat pada beberapa
pasien dengan ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter
asam amino rangsang glial EAAT2 .
3. Stres Oksidatif
Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan
diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan
kematian sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1
Gambar 2. Patofisiologi Faktor Gentetik terhadap ALS
16
(SOD1) gen dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam
mekanisme yang mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini
didukung oleh temuan dari perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan
radikal bebas dan metabolisme radikal bebas yang abnormal dalam jaringan
sampel CSF dan pasca mortem pasien ALS .
4. Disfungsi mitokondria
Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien
ALS. Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan
penurunan aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan
ketidakmampuan metabolisme energi.
5. Gangguan transportasi aksonal
Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada
manusia, dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem
ini terdiri dari sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde,
dan bergantung pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk
anterograde) dan kompleks dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien
dengan ALS ditemukan, mutasi pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit
saraf motorik neurodegenerative pada manusia seperti paraplegia spastik turun
temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-Marie-Tooth. Mutasi di kompleks
dynactin menyebabkan gangguan motor neuron yang lebih rendah dengan
kelumpuhan pita suara pada manusia.
6. Agregasi neurofilamen
Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen
intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS
pasien. Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan
menjadi racun bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang
sederhana dan terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol
7. Agregasi protein
Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun,
masih belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas
selular dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat
oleh produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin
benar-benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari
17
mekanisme pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun
protein
8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf
Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun,
ada bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin
memainkan peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik
adalah patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel
saraf diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa
dan MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum
tulang belakang pasien ALS atau dalam model in vitro .
9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal
Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan
IGF-1) telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in
vitro. Pada manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan
peningkatan risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh
penulis yang sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF
dan meningkatkan risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel
neuron dalam ALS diduga mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis).
Penanda biokimia apoptosis terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.
6. GejalaGambar 3. Patofisiologi ALS
18
Gejala-gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain tapi sebagian memiliki
keluhan:
Tabel 2. Gejala-gejala ALS 11
Disfungsi UMN Disfungsi LMN Gejala emosional
- Kontraktur
- Disartria
- Disfagia
- Dispneu
- siallorhea
- Spastisitas.
- Reflek tendon yang
cepat atau menyebar
abnormal.
- Adanya reflek
patologis.
- Hilangnya ketangkasan
dengan kekuatan
normal
- Kelemahan otot
- Fasikulasi.
- Atrofi.
- Kram otot
- Hiporefleks
- flasid
- Foot drop
- Kesulitan bernafas.
- Tertawa dan
menangis
involunter
- Depresi
Tabel 3. Hubungan keluhan terhadap lokas kerusakan motor neuron 11
Medulla Lesi UMN
Pseudobulbar
(penyebab lain
termasuk stroke) spastisitas lidah
Disartria
refleks meningkat
emosi yang labil
inkoordinasi fungsi menelaan
dan bernapas
Lesi UMN Disartria
19
dan LMN
Disfagia
jaw jerk refleks meningkat
Lesi LMN Palsy bulbar atrofi dan fasikulasi lidah
Disfagia
Traktur
kortikospinal Lesi UMN kelemahan yang spastic
refleks meningkat
Kekakuan
respon plantar ekstensor
kornu anterior Lesi LMN Kelemahan yang flasid
fasikulasi otot
kelemahan otot diafragma dan
otot interkostalis
Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot
yang terpengaruh . Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan,
menelan dan bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan.
Kematian biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot
yang mengontrol pernapasan. 5
Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok
otot yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan
abnormal pada lengan dan / atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara
keras, tak terkendali tertawa atau menangis, dan kram otot dan berkedut semua gejala
ALS. ALS biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam
berpakaian, mandi, atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi
lebih pada satu sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada
kaki, berjalan akan menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan,
menyebabkan kesulitan menelan. Orang yang menderita ALS tidak kehilangan
kemampuan mereka untuk melihat, mendengar, menyentuh, mencium, atau rasa.
kandung kemih dan otot-otot mata orang tersebut tidak terpengaruh, tidak pula
dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak mempengaruhi pikiran seseorang. 8
20
Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau oropharinx
(dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan
dipengaruhi pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik
otot-otot yang lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang
dipengaruhi pertama. Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan
kelemahan menjadi lebih parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh.
Spasme otot (dikaitkan dengan hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan
(yang dihasilkan dari kombinasi otot yang mengecil dan disfagia) adalah gejala
karakteristik. Respirasi biasanya terpengaruh terlambat tapi, kadang-kadang mungkin
merupakan manifestasi awal atau bahkan yang pertama. Pernapasan terganggu oleh
paresis otot interkostalis dan diafragma, atau disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan
pneumonitis, yang dapat terjadi akhirnya Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan
parestesia yang diperbolehkan dengan diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi,
(misalnya neuropati diabetes) dan fungsi kandung kemih terhindar. Nyeri bukan
merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi kemudian ketika anggota tubuh
bergerak. 6
Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin
terlihat pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang
tubuh yang mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin
meningkat atau menurun. Kombinasi dari reflex yang berlebihan degan tanda
Hoffman pada tangan dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan
tnda yang patognomonik dari ALS ( kecuali untuk sidrom motor neuropati). Tanda
tegas kelainan umn adalah babinsky dan klonus. Kelainan berjalan yang spastic dapat
terlihat tanpa tanda lmn pada kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan,
tetapi inkoordinasi terbukti dengan kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan
ketika bergerak.6
Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan
pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot
mentalis tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh
lesi umn (pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih
kuat pada persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan
baik. Tetapi respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag reflek. Manifestasi
umum dari pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang
21
wajar atau lebih sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena
diagnosis, lebih baik dianggap sebagai pelepasan fenomena reflex yang kompleks
yang terlibat dalam ekspresi emosional. Kematian diakibatkan karena kegagalan
pernapasan, pneumonitis aspirasi, atau emboli pulmo setelah immobilitas yang
panjang 6
7. Diagnosis
Diagnosis ALS membutuhkan kehadiran
1. Tanda-tanda degenerasi lower motor neuron (LMN) dengan pemeriksaan
klinis, elektrofisiologi atau neuropathologic.
2. Tanda-tanda degenerasi upper motor neuron (UMN) dengan pemeriksaan
klinis, dan
3. Tanda-tanda penyebaran yang progresif dalam wilayah atau ke daerah lain,
bersama-sama dengan tidak adanya
4. Bukti elektrofisiologi proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-
tanda LMN dan / atau degenerasi UMN, dan
5. Neuroimaging bukti proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-
tanda klinis dan tanda elektrofisiologi
Kategori diagnostik klinis pasti pada kriteria klinis saja
A. Pasti ALS
Tanda UMN dan LMN sedikitnya pada tiga bagian tubuh
B. Kemungkinan besar ALS
Tanda UMN dan LMN setidaknya pada 2 bagian tubuh, dengan beberapa
tanda UMN pada bagian rostral terhadap tanda LMN
C. Kemungkinan besar ALS – Didukung Laboratorium
Tanda klini disfungsi UMN da LMN hanya pada satu bagian tubuh. Selain
itu ada pada elektromiografi terdapat tanda degenerasi yang aktif dan kronis
pada minimal 2 ekstremitas
D. Kemungkinan ALS
Tanda klinis dari disfungsi UMN dan LMN ditemukan secara bersamaan
pada satu bagian, atau tanda UMN ditemukan pada 2 atau lebih bagian
tubuh.
Tabel 4. El Escorial Federasi Dunia Neurology Kriteria Untuk Diagnosis ALS 11 (1750(1750)
22
Tanda UMN : Klonus, tanda babinsky, tidak ada refleks kulit perut, hypertonia,
kehilangan ketngkasan
Tanda LMN : atrofi, kelemahan. Jika hanya fasciculation: pencarian dengan EMG
untuk denervasi aktif
Bagian saraf: bulbar, leher rahim, dada dan lumbosakral
Dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology
(WFN) ,dimana harus terdapat: 13
- Bukti adanya lesi UMN
- Bukti adanya lesi LMN
- Bukti adanya progresifitas
Dalam menggunakan kriteria WFN, ada 4 regio yang harus diketahui:
o Bulbar : Otot wajah, mulut, tenggorokan.
o Cervical : Otot belakang kepala, leher, bahu, pundak, ekstrimitas atas.
o Thoracic : Otot dada dan abdomen, dan bagian tengah dari otot spinal.
o Lumbosacral : Otot belakang bagian pundak bawah, paha, dan ekstrimitas
bawah
Amyotrophic lateral sclerosis sulit untuk mendiagnosa sejak awal karena hal itu
mungkin tampak mirip dengan beberapa penyakit neurologis lainnya. Tes untuk
mengesampingkan kondisi lain mungkin termasuk. Para dokter ahli setelah neurologis
hati-hati pemeriksaan, dengan adanya tanda-tanda UMN dan LMN di segmen anatomi
sama dengan asimetris lokalisasi mampu mencurigai diagnosis ALS. Pemeriksaan
yang dapat dilakukan antara lain : 12
1. Elektrofisiologi
Terutma untuk mndeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang terlibat. Dan untuk
menyingkirkan proses penyakit lainnya. Sangat penting untk diingat bahwa
pemeriksaan fisik neurofisiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ALS dan
kelainan neurofisiologi yang sugestif saja tidak cukup untuk mendiagnosis tanpa
dukungan klinis. 12
a. Konduksi saraf motorik dan sensorik
23
Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan
dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction,
dan otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS. 12
b. Elektromiografi konvensional 12
Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN
yang diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan
dalam setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar / neuron motor
tengkorak), leher rahim, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang
(anterior tanduk motor neuron). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup
untuk menunjukkan perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot
wajah, otot rahang). Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah
cukup untuk menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada
atau di bawah tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan
sumsum tulang belakang lumbosakral setidaknya dua otot dipersarafi oleh
akar yang berbeda dan saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. 12
Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua
bukti denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis
diperlukan untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot
ke otot.
Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari:
1.potensi fibrilasi
2. gelombang positif tajam
Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari:
1. Motor unti potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan
proporsi potensi polyphasic, amplitudo seringkali meningkat.
2. mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih
tinggi dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam
hal laju pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz).
3. potensi unit motor stabil.
Potensi fasciculation sangat penting untuk menemukan
karakteristik ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang
normal (fasikulasi jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien
ALS. Dalam fasikulasi jinak morfologi dari potensi fasciculation
24
normal, sedangkan pada potensi fasciculation terkait dengan
perubahan neurogenik ada morfologi abnormal dan kompleks
tajam positif
c. Transcranial magnetic stimulation dan pusat konduksi motorik
Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi non-invasif
jalur motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien
yang tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas
kortikal, waktu konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah
dievaluasi dengan menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu
(CMCT) sering sedikit lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada
pasien ALS. 12
d. Elektromiografi kuantitatif 12
Motor unit number estimation (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus
yang dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang
mempersarafi otot atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode
yang berbeda (incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata,
F-gelombang, dan metode statistik), dengan masing-masing memiliki
keunggulan spesifik dan keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal
yang sempurna untuk melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam
penilaian hilangnya secara progresif akson motorik dalam ALS, dan mungkin
memiliki penggunaan sebagai ukuran titik akhir dalam uji klinis
2. Neuroimaging
Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi structural
dandiagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor,spondylitis,
siringomielia, strokebilateral, dan MS) 12
3. Biopsi otot dan neuropatologi
terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas,
terutamadengan lesi UMN yang tidak jelas. Biosi digunakan untuk menyingkirkan
adanyamiopati, seperti inclusion body myositis. 12
4. Pemeriksaan lab lainnya
Ada beberapa pemeriksaan lain yang dapat dianggap wajib dalam pemeriksaan
dari pasien ALS. Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus
dinyatakan
25
khas ALS meliputi: 6
Enzim otot (kreatin kinase serum [yang tidak biasa di atas sepuluh kali batas
atas
normal], ALT, AST, LDH)
serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka)
Hypochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan
lanjutan)
8. Komplikasi
1. Sistem pernapasan
Diafragma dan otot respirasi lainnya selalu terpengaruh, dan kebanyakan
pasien meninggal karena koplikasi pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari
ketidakmampuan pasien untuk bernapas karena kelemahan otot pernafasan. Pada
pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekresi atau makanan dapat terjadi dan
pneumonia, karena itu, manajemen pernafasan diperlukan dalam perawatan
komprehensif pasien dengan ALS. Rutin mengukur kapasitas vital dalam posisi
duduk dan telentang. Paling sering, pengukuran berbaring menurun sebelum
pengukuran duduk. Gravitasi membantu dalam menurunkan diafragma sebagai
sudut pasien kecenderungan meningkat. 14
Kelemahan pernafasan berlangsung, pasien telah meningkatkan kesulitan
dengan gerakan diafragma ketika telentang karena penghapusan efek ini dari
gravitasi. Hal ini menyebabkan hipoventilasi alveolar dan desaturasi
oksihemoglobin utama. Kesulitan tidur dapat menjadi gejala pertama
hipoventilasi. Pasien harus dipertanyakan tentang kebiasaan tidur secara rutin, dan
jika gangguan tidur mengembangkan, mengukur kapasitas penting duduk dan
terlentang. Selain itu, melakukan monitoring saturasi oksigen semalam untuk
menilai hipoksemia malam dan kebutuhan untuk ventilasi tekanan positif
intermiten malam noninvasif (IPPV). 14
9. Diagnosis banding
1. Penyakit Motor Neuron Lainnya 14
a. Primary lateral sclerosis (UMN saja)
b. Progressive muscular atrophy (LMN saja)
c. Progressive bulbar palsy
2. Abnormalitas anatomi/ sindrom kompresi:
26
- Tumor medulla spinalis
Tumor medula spinalis dapat manifestas kelemahan ekstremitas, mati rasa,
dan tanda-tanda lesi UMN
- Syringomyelia
Sirinomyelia adalah gangguan perkembangan yang dikarakteristikkan
dengan adanya kavitas abnormal karena dilatasi dari kanal central pada
korda spinalis. Kavitas ini berasal dari regio midservikal tetapi dapat
memanjang ke atas ke medulla (memproduksi siringobulbia) atau turun ke
regio torakal dan lumbal. Kavitas membesar perlahan selama beberapa
tahun. Sindrom klinik yang dikarakteristikkan bercampur antara gangguan
sensorik dan motorik. Kerusakan bagian ventral dari central gray
mengarah pada tanda LMN ,kelemahan, atrofi, fasikulasi dari otot tangan
intrinsic, hilangnya reflkes lengan selalu terjadi. Tanda UMN pada
ekstremitas bawah terjadi dengan memanjangnya kavitas ke traktus
kortikospinal . Siringobulbia dapat menyebabkan paralisis pita suara,
diastria, nistagmus, kelemahan lidah dan sindrom horner.
- Cervical spondylosis
Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot- otot ekstremitas
superior. Biasanya disertai gangguan sensoris. Meskipun myelopathy
serviks spondilosis yang berat kadang-kadang dapat menyebabkan
kebingungan dengan MND, terutama jika ada spastisitas dan hyperrefexia
di tungkai bawah
dalam hubungannya dengan atrofi otot dan fasikulasi pada tungkai atas,
tidak mungkin menyebabkan fasikulasi luas, dan kelemahan .15 Kelemahan
anggota gerak yang progresif, asimetris, gabungan tanda-tanda UMN dan
LMN pada lengan , paraparesis spastik, kadang-kadang fasikulasi di
lengan.12
3. Infeksi :
- Lyme disease
27
Manifestasi neurologis penyakit Lyme meliputi meningitis dan
polyradiculoneuropathy. Tahap kedua dan ketiga penyakit Lyme yang
terkait dengan perubahan neurologis yang dapat menyebabkan neuropati,
motor aksonal rendah. Penyakit Lyme disebabkan oleh bakteri spirochete
(Borrelia burgdorfere). Abnormalitas pada akar saraf terjadi pada stadium
awal maupun akhir dari penyakit. Gejalanya berupa kelemahan, gangguan
sensorik dan hiporefleks pada bagain yang dipengaruhi akar saraf tersebut.
- Myelopati HIV
Mielopati yang berhubungan dengan infeksi HIV biasanya terlihat pada
stadium kemudian dari penyakit. Hal ini dikaakteristikkan dengan ganggua
berjalan (gait) denga gangguan sensorik, ganggua sfingter dan reflex yang
cepat. Pada mielopati HIV juga terdapat tanda UMN dan LMN. Neuropati
perifer (kerusakan akson) merupakan tanda klinik dari HIV. 8
4. NM Junction 16
- Myasthenia gravis
Merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu
transmisi neuromuscular pada neuromuscular junction akibat kekurangan /
kerusakan reseptor Ach. Keluhan yang khas kelemahan otot setelah/sesaat
digunakan dan membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi (fokal, otot
bulbar, otot ekstremitas, otot mata diplopia, ptosis. Miastenia gravis
juga dapat menyebabkan kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat
fasikulasi dan tanda kelemahan UMN.
5. Endokrin : 16
- Hipertiroid
Manfetasi neurologi dari hipertiroidisme bervaariasi termasuk
perubaha status mental, kejang, abnormalitas gerak seperti tremor dan
korea, gangguan mata, lemah, atrofi, fasikulasi.disamping itu, pasien
28
dengan hipertiroidisme pada umumnya memiliki reflex tendon dalam yang
cepat , da beberapa pasien memilik kerusakan dari traktus kortikospinal
dan tanda babinski. Pasien dengan hipertiroidisme dapat berkembang
berkombinasi dengan klemahan dan tanda UMN yang menyerupai ALS.
Tentu saja kebanyakan pasien dengan hipertiroidisme memiliki bukti
toksik goiter, ansietas, dan insomnia yang bias dibedakan dengan ALS.
Hal ini penting untuk dinyatakan, bagaimanapun juga pada pasien tua
dengan hipertiroidismedapat bermanifestasi dengan apatis dan depresi
yang disebut apatis hipertiroidisme.
- Hiperparatiroidisme
Manifestasi neurologi pasien dengan hiperparatiroid pada umumnya
terkait dengan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan kadar
hormone paratiroid da terdiri dari perubahan status mental seperti lethargi,
bingung, dan akhirnya koma.ketika hiperkalemia tidak berat atau akut
namun kelemahan dan kelelahan mungkin muncul sebagai gejala pada
hiperparatiroid primer. Jarang gejala pasien berkembang dari miopati.
Jarang hiperparatiroid dan ALS terjadi bersamaan pada pasien,
kemungkinan itu meningkat jika peningkatan kadar hormon paratiroid
berkontribusi pada perkembangan motor neuron sindrom. Hiperkalsemia
dan peningkatan level paratiroid hormone namun dapat membantu
membedakan antara penyakit endokrin ini dengan ALS.
29
10. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
Tabel diagnosis banding ALS 18
30
I. Terapi kausatif 17
a. Antagonis Glutamat :
Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam
amino
b. Antioksidan
Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10
c. Neutrotropik factor
Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor
d. Imunomodulator
Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin
e. Anti viral
Amantadine, tilorone
II. Terapi simptomatik 12
Simtomatik Obat
Keram Karbamazepin, phenitoin
Spastisitas Baclofen, tizanidine, dantrolen
Peningkatan sekresi saliva Atropine, Hyoscine hydrobromide ,
Hyoscine butylbromide, Hyoscine
scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline
Sekresi persisten dari saliva
dan bronchial
Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol
Laryngospasm Lorazepam
Pain Analgesic Non-steroidal, Opioids
Emosi yang labil Tricyclic antidepressant, Selective
serotonin-reuptake inhibitor, Levodopa,
Dextrometorphan and quinidine
Depression Amitriptyline, Citalopram
Insomnia Amitriptyline, Zolpidem
31
Anxietas Lorazepam
B. Non medikamentosa 8
1. Physical terapi
Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot
yang tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot
normal, tetapi dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan
otot dan kekuatan otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik
harus melibatkan anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu
menjaga terpai ini untuk pasien ALS.
2. Terapi bicara
Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan
seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu
masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu
mencegah tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala
dan posisi lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi
makanan untuk membantu menelan.
3. Terapi okupasi
Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa
bantuan orang lain.
4. Terapi pernapasan
Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang
dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan
secara teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh
berbaring setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak,
karena mereka
dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma.
Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-
organ perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di
bawah 70%, bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini
32
melibatkan masker yang terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas
bernapas jatuh
di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan.
11. Prognosis
ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset
klinis kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka.
Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5%
bertahan selama lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan
dengan usia yang lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar
onset gejala. Laporan Langka remisi spontan ada. 1
Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA,PBP, PLS yang tidak
berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan
kelangsungan hidu yang lebih panjang. 1
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
33
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang
serius yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya mati yang
dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang
otak dan medula spinalis. Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari
kasus bersifat familial.
Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka
dari itu, manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan melulu, yang
memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN secara berbauran.
Dalam pada itu, hiperefleksia, klonus dan reflex patologis dapat ditemukan secara
berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama.
Pengelolaan ALS adalah berupa dukungan (support) terhadap pasien, paliatif,
dan multidisiplin. Non-invasif ventilasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup
dan meningkatkan kualitas hidup. Riluzole adalah satu-satunya obat yang telah
terbukti untuk memperpanjang kelangsungan hidup.
Angka haraan hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan.
Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang. Sekitar 15% dari
pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan
selama lebih dari 10 tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Carmel Armon. 2011. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) in Physical Medicine and
Rehabilitation Available at http:// http://emedicine.medscape.com/article/1170097-
overview. [cited : August 26 2011]
34
2. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh.2009. Amyotrophic lateral sclerosis
www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf. [cited : August 26 201]
3. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2011. Amyotrophic lateral sclerosis
www.ojrd.com/content/4/1/3 [cited : August 26 201]
4. Mahar mardjono, Priguna S. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian rakyat.
2006
5. Thomas Farley, MA.2004. Amyotrophic lateral sclerosis.
www.spinalcord.ar.gov/resource/ ALS.pdf. [cited : August 26 201]
6. V. Silani et al.2011. The diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis.
www.neuro.it/documents/.../Silani_3.pdf. [cited : August 26 201]
7. Anonym. 2005. Amyotrophic lateral sclerosis.
www.researchals.org/uploaded_files/mdph_alsreport_211aDS.pdf. [cited : August 26
201]
8. Ronald Sterit . 2006. Amyotrophic lateral sclerosis.
www.naturdoctor.com/Chapters/.../ALS.pdf. [cited : August 26 201]
9. Devi Uma. 2007. Motor neuron disease. api.ning.com/.../motorneurondisease. pdf.
[cited : August 26 201]
10. Ammar Al-Chalabi, 1999. Genetic risk factors in amyotrophic lateral sclerosis
www.ammar.co.uk/phdam.pdf [cited : August 26 201]
11. Anonym. 2007. A Guide To Alspatient Care For Primary Care Physicians
www.als.ca/.../guide/AGuidetoALSPatientCare [cited : August 26 201]
12. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2009. Amyotrophic lateral sclerosis
www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf[cited : August 26 201]
13. Jinsy A Andrews .2011. Amyotrophic lateral sclerosis
http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp [cited : August 26 201]
14. Noah Lechtzin . 2006.Respiratory Effects of Amyotrophic Lateral Sclerosis Problems
and Solutions www.rcjournal.com/contents/.../08.06.0871.p [cited : August 26 201]
15. Sathasivam S. 2010. Motor neurone disease: clinical features, diagnosis, diagnostic
pitfalls and prognostic markers. smj.sma.org.sg/5105/5105ra1.pdf. [cited : August 26
201]
35
16. Jacqueline Cristini.2006. Misdiagnosis and missed diagnoses in patients with ALS.
mmedia.haymarketmedia.com/.../als0706_1803... [cited : August 26 201]
17. Lewis P. Rowland, M.D., and Neil A. Shneider.2001. Amyotrophic Lateral Sclerosis.
www.nejm.org/doi/.../NEJM20010531344220 [cited : August 26 201]
18. Acary Souza Bulle Oliveira , Roberto Dias Batista Pereira. 2009. Amyotrophic lateral
sclerosis (ALS). http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-
282X2009000600015&script=sci_arttext.pdf. [cited : August 26 201]