Allergic RhinitsOleh:

Rudy SalamProdi Farmasi FKUB

Rhinitis : inflamasi membran mukosa hidung Berdasarkan penyebabnya, ada 2 golongan

rhinitis :◦ rhinitis alergi disebabkan oleh adanya alergen yang

terhirup oleh hidung◦ rhinitis non-alergi disebabkan oleh faktor-faktor pemicu

tertentu : rhinitis vasomotor idiopatik; sensitif terhadap fumes, odors,

temperature & atmospheric changes, irritant rhinitis medicamentosa rhinitis struktural abnormalitas struktural

Introduction

Perkiraan yang tepat tentang prevalensi rhinitis alergi agak sulit berkisar 4 – 40% dan cenderung meningkat prevalensinya

USA : 9% dewasa dan 10 % anak-anak (2002) Berdasarkan pada penelitian

Jakarta (2006), didapatkan 9% menjadi 12,3% Penyebab belum bisa dipastikan, tetapi nampaknya ada

kaitan dengan meningkatnya polusi udara, populasi dust mite, kurangnya ventilasi di rumah atau kantor, dll.

Dampak: Biaya yang dikeluarkan secara langsung (mis: pengobatan, periksa ke

dokter) dan tidak langsung (mis: tidak masuk sekolah/kerja) diperkirakan 2-5 US$

Epidemiology

Allergic rhinitis dipicu oleh adanya allergen :

1. Outdoor aeroallergen (serbuk sari & spora tumbuhan)

2. Pollutans (ozone, asap kendaraan)

3. Indoor aeroallergen (tungau, kecoa, spora jamur, asap rokok & bulu hewan peliharaan)

4. Bahan kimia (isocyanate, glutaraldehyde)

etiology

DefinitionAllergic Rhinitis

inflamasi pada membran mukosa

hidung yang disebabkan olehadanya alergen yang terhirup

yangdapat memicu respon

hipersensitivitas

Berdasarkan waktunya, ada 3 golongan rhinitis alergi :

Seasonal allergic rhinitis (SAR)terjadi pada waktu yang sama setiap tahunnya (musim bunga, banyak serbuk sari berterbangan)

Perrenial allergic rhinitis (PAR)terjadi setiap saat dalam setahun; penyebab utama: debu, animal dander, jamur, kecoa

Occupational allergic rhinitis terkait dengan pekerjaan

Classification

Classification according to ARIA (2001)

ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-S334)

Signs and SymptompsBersin berulangkali• Hidung berair (rhinorrhea)•Tenggorokan, hidung, kerongkongan gatal•Mata merah, gatal, berair•Post-nasal drip

Pada SAR : sneezing, runny nose, watery & itchy eyes (most common)Pada PAR : nasal congestion & post-nasal drip (most common)

Pathophysiology

Antigen presenting cell

Intracellular Adhesion Molecul

Sensitization phase

Early phase

Late phase

Cellular recruitment phase

Perlu pemeriksaan fisik, riwayat pengobatan, dan riwayat keluarga

Jika diperlukan, lakukan test : skin test/skin prick test atau RAST

(Radioallergosorbent test)

Caranya skin test? Menyuntikkan ekstrak alergen

(senyawa test) secara subkutan tunggu reaksinya

Skin prick test : kulit digores dengan jarum steril, ditetesi senyawa alergen tunggu reaksinya

Diagnosis

Acute complications:sinusitis & otitis media with effusion

Chronic complications:nasal polyps, sleep apnea & hyposmia (diminished sense of smell)

Allergic rhinitis menunjukkan adanya kaitan dengan perkembangan terjadinya asma pada anak-anak dan dewasa.

Depression, anxiety, delayed speech development & dental abnormalities

Complication

Obat alergi yang dijual bebas digunakan untuk meringankan dan mengontrol gelaja dari SAR & PAR

Treatment goals:Mengurangi & mencegah gejala AR

Note: Tujuan harus tercapai dengan ESO yang minimal (tidak

ada ESO) & biaya pengobatan yang rasional

Treatment

Treatment algorithm for allergic rhinitis

Pengobatan AR dilakukan dalam 3 langkah:1. Non-farmakologi (mengindari allergen)2. Farmakoterapi3. Immunoterapi

Note: Klinisi (dokter/apoteker) harus memaksimalkan setiap

langkah pengobatan sebelum melangkah ke tahap pengobatan selanjutnya

Edukasi pasien menjadi bagian penting dalam keberhasilan terapi (khususnya berhubungan dengan obat AR bebas)

General Treatment Approach

Menghindari pencetus alergi (allergen): Amati benda-benda apa yang menjadi pencetus

(debu, serbuk sari, bulu binatang, dll) Jika perlu, pastikan dengan skin test Jaga kebersihan rumah, jendela ditutup, hindari

kegiatan berkebun. Jika harus berkebun, gunakan masker wajah

Nonpharmacologic Therapy

Menggunakan obat untuk mengurangi gejala Antihistamine Decongestant corticosteroid nasal Cromolyn Sodium Ipratropium bromida Leukotriene antagonis

Note:Immunoterapi dilakukan jika langkah farmakoterapi tidak

menunjukkan hasil yang optimal

Pharmacotherapy

Treatment options for allergic rhinitis adapted from ARIA, 2001

ARIA Guidelines: Recommendationsfor Management of Allergic Rhinitis

Act by preventing histamine from binding to its receptors

Primarily helpful in controlling sneezing, itching, runny nose; ineffective in relieving nasal congestion

1st gen (short half life, sedating) chlorpheniramine, diphenhydramine

2nd gen (long half-life, no/lower sedating, newer, midly higher cost, preffered) cetrizine, loratadine

3rd gen (longer half-life, no sedating, rapid of action, higher cost) levocetrizine, desloratadine

Agent for Allergis Rhinitis:1. Antihistamines

Antihistamine agents

Antihistamine development

Gol. simpatomimetik beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak, dan memperbaiki pernafasan

Penggunaan dekongestan topikal tidak menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan absorpsi sistemik

Penggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3-5 hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa, di mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi perifer batasi penggunaan

Decongestan

Oral decongestant Onset lambat, tapi efek

lebih lama dan kurang menyebabkan iritasi lokal

tidak menimbulkan resiko rhinitis medikamentosa

Contoh :◦ Fenilefrin◦ Fenilpropanilamin◦ Pseudo efedrin me

kontraktilitas jantung

Decongestant agentIntranasal decongestants

(Schwinghammer, 2001)

Resiko HT

Standard first-line therapy for moderate/severe allergic rhinitis Drugs of choice in children with AR Concerns that INCS may cause systemic side effects, such as

suppression of growth and bone metabolism, have been allayed One study showed that fluticasone has no clinically significant

effect on lower-leg growth velocity in children aged 4–11 years Mometasone use shows no evidence of growth suppression in

children aged 3–9 years, and a recent trial of budesonide in children aged 5 -15 years revealed no negative effects on growth

Local side effects of INCS are also minimal After 3 months’ use of fluticasone in children aged 3–11 years,

rhinoscopy showed no evidence of thinning of the nasal tissues or atrophy of the nasal mucosa

Intranasal corticostreroid (INS)

Individual intranasal corticosteroids are likely to be equally effective as each other.

No randomized controlled trials have consistently identified any particular product as having superior efficacy or improved safety over another [Nielsen et al, 2001; Waddell et al, 2003].

There are a variety of intranasal corticosteroids available. Individual drugs include beclometasone, betamethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone, and triamcinolone.

As all are equally effective, patient preference and cost should inform drug selection:◦ Sprays or drops should be selected according to individual preference.

However, drops are more commonly administered incorrectly and systemic effects are more likely [BNF 48, 2004].

INS………….

menghambat respon alergi fase awal maupun fase lambat.

Efek utama pada mukosa hidung :◦ mengurangi inflamasi dengan memblok pelepasan

mediator,◦ menekan kemotaksis neutrofil,◦ mengurangi edema intrasel,◦ menyebabkan vasokonstriksi ringan, dan◦ menghambat reaksi fase lambat yang diperantarai oleh

sel mast

INS………….

efek samping: bersin, perih pada mukosa hidung, sakit kepala, epistaxis, dan infeksiCandida albicans (jaran terjadi).

respon puncak umumnya tercapai dalam 2- 3 minggu. Dosis kemudian dapat diturunkan jika sudah tercapai respon yang diinginkan

direkomendasikan sebagai terapi awal disertai dengan penghindaran terhadap alergen

INS……

suatu penstabil sel mast mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan mediator, termasuk histamin.

Tersedia dalam bentuk semprotan hidung untuk mencegah dan mengobati rinitis alergi.

Efek sampingnya : iritasi lokal (bersin dan rasa perih pada membran mukosa hidung

Dosisnya untuk pasien di atas 6 tahun adalah 1 semprotan pada setiap lubang hidung 3-4 kali sehari pada interval yang teratur.

Cromolyn sodium

Untuk rhinitis seasonal, gunakan obat ini pada saat awal musim alergi dan digunakan terus sepanjang musim.

Untuk rhinitis perennial, efeknya mungkin tidak terlihat dalam 2-4 minggu pertama, untuk itu dekongestan dan antihistamin mungkin diperlukan pada saat terapi dimulai.

Cromolyn…..

Merupakan agen antikolinergik berbentuk semprotan hidung

bermanfaat pada rinitis alergi yang persisten atau perenial memiliki sifat antisekretori jika digunakan secara lokal dan bermanfaat untuk mengurangi hidung berair yang terjadi pada rinitis alergi.

Tersedia dalam bentuk larutan dengan kadar 0,03%, diberikan dalam 2 semprotan (42 mg) 2- 3 kali sehari.

Efek sampingnya ringan, meliputi sakit kepala, epistaxis, dan hidung terasa kering.

Ipratropium Bromida

inhibit the cysteinyl leukotriene receptor inhibit inflammatory mediators released from mast cells

Agent: montelukast (effective alone/ combination with AH1)

Leukotriene Receptor Antagonist

Omalizumab a recombinant humanized anti-IgE monoclonal antibody

Anti-IgE antibodies bind to the site on the IgE molecule that recognizes the IgE receptor, thereby preventing the IgE molecule from binding to mast cells or basophils inhibit release mediators

Lactobacillus rhamnosus microbial exposure in the early years of life could help prevent

allergic evidence (prenatally to mothers) shows little benefit in allergic airway diseases (limited research)

Chinese herbal medicine and acupuncture Epedhra (Ma-Huang) decongestant

Alternative Agent

Comparison of standard drug used in AR

Therapeutic options for AR:efficacy in nasal & ocular symptoms

When medications & avoidance don’t work Only therapy that can raise T-cell tolerance to

allergens so there is no allergic immune response Usually prescribe by a specialist Most effective for dust mites, pollen, cat allergy May also be effective for dog, mold allergy Cost, discomfort, time, normal course 3-5 years

immunotherapy

Larutan alergen yang sangat encer (1:100.000 sampai 1:1000.000.000 b/v) diberikan 1 – 2 kali seminggu.

Konsentrasi kemudian ditingkatkan sampai tercapai dosis yang dapat ditoleransi.

Dosis ini kemudian dipertahankan setiap 2-6 minggu, tergantung pada respon klinik.

Terapi dilakukan sampai pasien dapat mentoleransi alergen pada dosis yang umumnya dijumpai pada paparan alergen.

How……..

ditunjukkan dengan : berkurangnya produksi IgE, meningkatnya produksi IgG, perubahan pada limfosit T, berkurangnya pelepasan mediator dari sel yang

tersensitisasi, dan berkurangnya sensitivitas jaringan terhadap

alergen.

Parameter efektifitas

Tekankan px utk menjauhi alergen Rekomendasikan obat alergi yang sesuai Waspadai potensial ESO dan interaksi obat Jelaskan pada Px tentang gejala alergi

Patient Counseling

Menghindari alergen sangat penting meski px sudah minum obat

Utk gejala akibat alergen dr luar:◦ Periksa indeks kualitas udara (AQI)◦ Tutup jendela/ pintu rumah & mobil saat musim

bunga/kemarau Hindari pekerjaan di luar ruangan/ olahraga outdoor Utk gejala akibat alergen dr dalam:

◦ Hindari penyebab alergi (kucing, tungau, asap rokok)◦ Turunkan kelembaban rumah utk mengurangi jamur◦ Bersihkan sofa, matras, bantal utk mengurangi jumlah

tungau

Avoid Allergens

Tanyakan pada dokter/apoteker utk pemilihan obat alergi yg sesuai dengan gejala alergi:◦ Antihistamine: bersin, hidung gatal, beringus (efek decongestan

kecil)◦ Decongestan: nasal decongestan (efek ke gejala alergi lainnya

kecil)◦ Intranasal & pengobatan mata utk mengurangi gejala pada

hidung dan mata tp efek ke gejala lain kecil◦ Kombinasi antihistamin & decongestan

Pengobatan terapi alergi lebih efektif jika dilakukan secara regular dibanding sewaktu2◦ Seasonal allergies: 1 minggu sebelum gejala muncul◦ Parennial allregies: minum obat sebelum terkena alergen

Nonprescription Medications

ESO antihistamine:◦ Efek sedatif, sensitivity to sunlight, kering pada mulut,

hidung & beberapa bagian tubuh lainnya Jangan gunakan antihistamin jika alergi pada

antihistamin & obat sejenisnya; bumil; bayi baru lahir/prematur (kec ada perintah dari dokter spesialis)

Antihistamine cautions

Px disertai dengan kondisi:◦ glaukoma; peptic ulcer; prostatic hypertrophy; chronic

bronchitis Px yang mengkonsumsi:

◦ Alkohol, sedatif & CNS depressants◦ Obat gol. MAOIs (tranylcypromine, phenelzine)◦ Anticancer drugs

Penurunan BP dpt terjadi ketika obal gol. MAOIs dikonsumsi bersamaan dengan dexchlorpheniramine

Chlorpheniramine dpt meningkatkan ESO phenytoin

Antihistamine Precautions