1

BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangOvarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan

menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.1 Kista ovarium merupakan salah satu bentuk penyakit reproduksi yang banyak menyerang wanita. Kista atau tumor merupakan bentuk gangguan yang bisa dikatakan adanya pertumbuhan sel-sel otot polos pada ovarium yang jinak. Walaupun demikian tidak menutup kemungkinan untuk menjadi tumor ganas atau kanker. 2

Perjalanan penyakit yang secara diam-diam menyebabkan banyak wanita tidak menyadari bahwa dirinya sudah terserang kista ovarium dan hanya mengetahui pada saat kista sudah dapat teraba dari luar atau membesar. Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause. 1

Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi).3 Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. 4

Penanganan terhadap kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Jadi tidak semua kista ovarium dioperasi, apalagi ternyata kista tersebut dapat resolusi spontan. Tindakan operatif selain sangat invasif, dapat berdampak terhadap fertilitas seseorang. Sehingga untuk menentukan apakah kista tersebut harus diangkat atau tidak, diagnosisnya harus benar-benar jelas. 1

1.2. TujuanAdapun tujuan penulisan makalah ini untuk memenuhi tugas

Kepaniteran Klinik Senior Departemen Obstetri Ginekologi FK USU/RSHAM.

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Definisi kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium.5

2.2 EtiologiBelum diketahui secara pasti akan tetapi ada faktor yang menyebabkan

tumor ovarium :6

1 Faktor genetik2 Wanita yang menderita kanker payudara3 Riwayat kanker kolon4 Gangguan hormonal5 Diet tinggi lemak6 Merokok7 Minum alkohol8 Pengunaan bedak talk perineal9 Sosial ekonomi yang rendah

Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah nantinya yang akan menentukan tipe dari kista. Di antara beberapa kista ovarium ,tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar dari akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi.2

2.3 KlasifikasiKlasifikasi tumor ovarii sampai sekarang belum ada yang benar-benar

memuaskan, baik pembagian secara klinis maupun secara patologis anatomis. Tumor kistik merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat non-neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari corpus luteum. Tetapi di samping itu ditemukan pula jenis yang betul merupakan neoplasma. Oleh karena itu tumor kistik dari ovarium yang jinak dibagi dalam golongan non-neoplastik (fungsionil) dan golongan neoplastik. 1. Kista ovarium non-neoplastik (fungsionil)a. Kista Follikel           Kista folikuler merupakan jenis tumor ovarium jinak yang paling banyak dijumpai. Ukuran bervariasi antara 3-8 cm. Kista ini disebabkan oleh karenan kegagalan ovulasi oleh karena gangguan pelepasan gonadotropin hipofise. Bila dilihat secara histologi, kista folikuler dilapisi oleh lapisan dalam berupa sel-sel granulosa dan dilapisan luar berupa sel-sel teka interna. Cairan yang terdapat di dalam folikel yang tidak seluruhnya terbentuk tidak dapat diresorbsi sehingga menyebabkan pembeesaran dari kista folikuler. Biasanya jenis kista ini tidak menimbulkan gejala, meskipun ketidakteraturan haid, perdarahan di luar haid

3

bahkan torsi bisa terjadi. Bila ukuran kista telah membesar maka dapat menyebabkan nyeri panggul, dyspereunia. Ukuran kista<6cm dilakukan observasi selama 3 siklus haida tanpa pengobatan untuk melihat regresi dari kista tersebut. Bila setelah observasi tidak didapati adanya regresi kista atau ukuran kista semakin membesar maka dilakukan tindakan operatif.7,8

b. Kista LuteinKista ini dapat terjadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan.

Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus selalu terjadi pada masa vaskularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang berdinding tipis dan berwarna kekuning-kuningan. Secara perlahan-lahan terjadi resorpsi dari unsur-unsur darah, sehingga akhirnya tinggallah cairan yang jernih, atau sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblast pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista corpus lutein yang tua, sel-sel lutein terbenam dalam jaringan-jaringan perut.9

Gejala-gejalaPada beberapa kasus sering menyerupai kehamilan ektopik. Haid

kadang-kadang terlambat, diikuti dengan perdarahan sedikit yang terus menerus, disertai rasa sakit pada bagian perut bawah. Pada pemeriksaan klinis ditemukan benjolan yang sakit. Ada yang menganggap kista ini sebagai korpus luteum persistens, dimana oleh sesuatu sebab tidak terjadi regresi. Suatu jenis yang jarang dari kista lutein ialah yang ditemukan pada mola hydatidosa atau chorio epithelioma. Dalam beberapa kasus dari jenis ini, dindingnya dibentuk oleh sel granulose yang mengalami luteinisasi, tetapi pada umumnya kista dibntuk oleh sel theca lutein dan jaringan ikat.9

c. Stein Levental ovary          Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polykistik, permukaan

rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunica yang tebal dan fibrotik. Dibawahnya tampak follikel dalam bermacam-macam stadium, tetapi tidak ditemukan corpus luteum. Secara klinis memberikan gejala yang disebut Stein-Leventhal Syndrom, yaitu yang terdiri dari hirsutisme, sterilitas, obesitas dan oligomenorrhoe. Kecenderungan virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tunica interna yang menghasilkan zat androgenic. Kelainan ini merupakan penyakit herediter yang autosomal dominan.9

d. Germinal inclusion cystTerjadi oleh karena invaginasi dari epitel germinal dari ovarium.

Biasanya terjadi pada wanita tua. Tidak pernah memberi gejala-gejala yang berarti.e. Kista endometrial

2. Kista ovarium yang neoplastik atau proliferatifa. Kistoma ovarii simpleks

Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi

4

(putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.9

b. Kistadenoma Ovarii Musinosum Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia

mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari lapisan germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.Gambaran Klinik          Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga ditemui yang bilateral. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.9

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.Penanganan

Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in toto tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula.9

c. Kistadenoma Ovarii SerosumPada umumnya para penulis berpendapat bahwa kita ini berasal dari

epitel permukaan ovarium (germinal epithelium).Gambaran Klinik

Pada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berrbagala karena kista serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista

5

sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma).9

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa tidak mungkin membedakan gambaran makroskopik kistadenoma serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi kepastian. Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini barasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ephithelium), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba.9

Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas.Perubahan Ganas

Apabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan kedalam kelompok tumor ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii papiliferum yang jelas ganas kadang-kadang sukar ditentukan. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang dilaporkan sangat berbeda-beda. Walaupun demikian, dapat dikatakan bahwa 30% - 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant).9

TerapiTerapi pada umumnya sama seperti pada kistadenoma musinosum.

Hanya, berhubung dengan lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi.9

d. Kista EndometrioidKista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding

dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.e. Kista Dermoid

Sebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis.9

6

Gambaran KlinikTidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan

putih, keabu-abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam yang menonjol dan padat.

Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperti konde.

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang, kira-kira dalam 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya pada wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkina pula bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya tumor yang khas.9

Termasuk di sini:1. Struma ovarium

Tumor ini terutama terdiri atas jaringan tiroid, dan kadang-kadang dapat menyebabkan hipertiroidi. Antara 1960 dan 1964 di RS. Dr. Soetomo Surabaya pernah ditemukan 5 kasus struma ovarium, semuanay tak berfungsi dan tidak ganas. Hariadi selam 5 tahun (1963-1968) menemukan 3 kasus struma ovarium (= 0,5%), Djaswadi selam 10 tahun (1965-1974) hanya mencatat satu kasus (= 0,5%); sedangkan Gunawan selama 3 tahun (1974-1977) melaporkan satu kasus (= 0,2%).2. Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum

Kista-kista dapat dianggap sebagai adenoma yang bertasal dari satu elemen dari epitelium germinativum.3. Koriokarsinoma

Tumor ganas ini jarang ditemukan dan untuk diagosis harus dibuktikan adanya hormon koriogonadotropin.9

2.4 Manifestasi KlinikKebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan

7

daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. 10

Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas. 10

2.5 Diagnosa Pemeriksaan PenunjangTidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis. 10,12

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah :1.Laparaskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.2.Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.3.Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.4.Parasintesis Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei.

Pemeriksaan USG masih menjadi pilihan utama untuk mendeteksi adanya kista. Selain itu, MRI dan CT Scan bisa dipertimbangkan tetapi tidak sering dilakukan karena pertimbangan biaya.

2.6 KomplikasiBeberapa ahli mencurigai kista ovarium bertanggung jawab atas

terjadinya kanker ovarium pada wanita diatas 40 tahun. Mekanisme terjadinya kanker masih belum jelas namun dianjurkan pada wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan skrining atau deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya kanker ovarium.

Faktor resiko lain yang dicurigai adalah penggunaan kontrasepsi oral terutama yang berfungsi menekan terjadinya ovulasi. Maka dari itu bila seorang wanita usia subur menggunakan metode konstrasepsi ini dan kemudian mengalami keluhan pada siklus menstruasi, lebih baik segera melakukan pemeriksaan lengkap atas kemungkinan terjadinya kanker ovarium. 11

8

2.7 Penanganan Prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor

nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.10

Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.10,12

2.8 Prognosis William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan : Prognosis dari kista jinak

sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.12

Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.12

Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.

Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.

Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%.12

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Marret H. 2001. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cyst: indication, pertinence and diagnosis criteria. Dalam: Journal of Obstetry Gynaecology Biology Reproduction Paris. Hal 20-33.

2. Anurogo, Ditto. 2009. Kista ovarium. http://www. Netsains.com. Diakses 9 Maret 2011.

3. Laurvick CL, Semmens JB. 2002. Ovarian cancer in Western Australia, 1982-1998:a population-based review of the rends and outcomes. Proceedings Simposium on Health Data Linkage. Diunduh dari: http://www.publichealth.gov.au

4. Howe HL. Epidemiology of Ovarian Cancer in Illinois 1988-1991. Available at http://www.idph.state.il.us

5. Kumala, Poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland, EGC, Jakarta, 19986. Boriboonhirunsarn D, Sermboon A. 2004. Accuracy of frozen section in the

diagnosis of malignant ovarian tumor. Dalam: Journal of Obstetry Gynaecology.7. Hadibroto BR. 2005. Laparoskopi pada Kista Ovarium. Dalam: Majalah

Kedokteran Nusantara Vol 38 No3. Jakarta. Hal 260-263.8. Purcell K, Wheeler JE. 2003. Benign disorders of the ovaries & oviducts.

Dalam: Current Obstetric & Gynaecologic diagnosis & treatment Ed 9. Editor: Decherney AH, Nathan L. New York: Lange Medical Books. Hal 708-15.

9. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2008. Tumor Jinak pada Alat-Alat Genital. Dalam: Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 338-344..

10. Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC.

11. Sjamjuhidayat dan Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.

12. William Helm, C. 2005. Ovarian Cysts. Dalam: American College of Obstetricians and Gynecologists. Diakses: http://emedicine.com

10