BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2015UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ALKOHOL, SINDROM KETERGANTUNGAN(F10.2)

Oleh :AHMAD YANI10542 0209 10

Pembimbing :dr. Hj. Novry Reny Hassan B., Sp.KJ., MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama: Ahmad Yani, S. Ked.Stambuk:10542 0209 10 Judul Lapsus : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol, Sindrom Ketergantngan (F10.2)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Juni 2015 Pembimbing

dr. Hj. Novry Reny Hassan B., Sp.KJ., MARS

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol, Sindrom Ketergantungan (F10.2). Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas laporan kasus ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada dr. Hj. Novry Reny Hassan B., Sp.KJ., MARS, selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari yang diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini. Semoga laporan kasus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus.

Makassar, Juni 2015

Penulis

I. RIWAYAT PSKIATRII.1. Data IdentifikasiNama: Tn. A.HUmur: 27 TahunPangkat: -Jabatan: -Kesatuan: -Alamat: Jl. Kesatuan No. 39 Kel. Maccini ParangTanggal masuk :22 Juni 2015I.2. Keluhan Utama : Gelisah I.3. Riwayat Penyakit SekarangPasien Laki-Laki umur 27 tahun dikonsul kebagian jiwa dengan keluhan gelisah dan susah tidur. Gelisah dirasakan terutama saat serangan sesaak. Keluahan ini darasakan sejak dua hari yang lalu, dan memberat pada hari ini. Awalnya, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, kemudian timbul sesak dan membuat pasien gelisah dan susah tidur. Keluhan sesak ini sudah sering dirasakan pasien akan tetapi tidak seberat yang sekarang. Dulunya, saat pasien merasa ingin sesak, pasien meminum lakohol. Pasien beranggapan bahwa dengan mengkonsumsi alkohol, sesaknya akan hilang. Pasien termasuk orang yang sering mengkonsumsi alcohol dan rokok sejak kecil hingga sekarang. Pasien mengkonsumsinya ketika waktu luang bersama teman-tamannya. Menurut keterangan dari keluarga, dulunya pasien tergolong orang yang penyabar, akan tetapi sejak bergaul dengan teman-teman disekitar rumahnya, pasien mulai coba-coba untuk merokok dan mengkonsumsi alcohol hingga sekarang. Saat pasien mabuk, pasien melukai dirinya sendiri dengan mengiris-iris lengannya. Pasien juga pernah mengkosumsi obat-obat yang bersifat memabukkan seperti (dextrometophan).

I.4. Riwayat Penyakit Sebelumnyaa. Trauma (-)b. Kejang (-)c. Infeksi Lambung (+)d. Asthma (+)e. Alkohol (+)f. Merokok (+) g. Konsumsi Obat-obatan (-)I.5. Riwayat Pribadia. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir dimakassar, lahir dirumah dibantu oleh dukun, cukup bulan dan berat badan lahir normal.b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya.c. Masa Kanak ( 4 5 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya.d. Masa Kanak Pertengahan ( 6 -11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya dan mulai masuk Sekolah Dasar. Di masa iniliah, pertama kali pasien mencoba untuk mengkosumsi alcohol dan merokok.e. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya, pasien tidak mengalami kesulitan dalam bergaul dengan teman-temannya. Pasien melanjutkan sekolah sampai SMA, tetapi hanya sampai kelas 2.f. Masa Dewasa1) Riwayat Pekerjaan: Pasien berkerja sebagai pedagang barang campuran di NTT bersama dengan kakaknya.2) Riwayat Perkawinan: Pasien belum menikah.3) Riwayat Militer: Tidak Ada4) Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir SMA (tidak tamat)5) Riwayat Keagamaan: Pasien beragama Islam6) Riwayat Aktivitas social: Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan baik dengan tetangganya. Pasien sering mengikuti teman-temannya yang nakal sehingga pasien suka meminum alkoholdan merokok sejak SD.7) Situasi Hidup Sekarang: Pasien tinggal di jalan maccini raya, bersama kedua orang tua, dan kedua adik perempuannya.8) Riwayat Hukum: Tidak ada9) Riwayat Psikoseksual: Pasien pernah berhubungan sexual dengan beberapa teman ceweknya saat berada di NTT.10) Riwayat Keluarga: Pasien anak ke enam dari 8 bersaudara (,,,,,,,). Tinggal dan dibesarkan di Makassar. Ketiga saudara laki-lakinya juga merupakan pecandu alkohol.11) Mimpi, khayalan dan nilai hidup: Pasien ingin sembuh dari penyakitnya, dan mempunyai nilai hidup yang cukup baik.II. PEMERIKSAAN PSKIATRIKII.1. Gambaran UmumSeorang laki-laki usia 27 tahun, berambut hitam pendek, kulit agak hitam, wajah sesuai usia, memakai baju kaos berwarna hitam, dan memakai celana jeans panjang. Pasien memiliki tattoo yang cukup besar di lengan kanan, pada betis kanan dan bekas luka sayatan yang banyak pada lengan kanan pasien. Perawatan diri kurang.a. Aktivitas Motorik: Saat wawancara pasien tampak gelisah dan tidak bisa duduk tenang.b. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif II.2. Mood dan Afeka. Mood : Eutimikb. Afek : Tumpul

II.3. BicaraPasien berbicara spontan, intonasi jelas dan tidak ada hendaya berbahasa.II.4. Gangguan Persepsia. Halusinasi: Tidak adab. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adab. Derealisasi : Tidak adaII.5. Pikirana. Bentuk Pikir : Dereismeb. Arus Pikir: Relevan, berbicara spontanc. Isi Pikir: Preokupasi : tidak ada Waham: tidak adaII.6. Sensorium dan Kognitifa. Tingkat kesadaran: Komposmentis GCS 15b. OrientasiTempat: BaikWaktu: BaikOrang: BaikSituasional: Baikc. Daya IngatDaya Ingat Segera : BaikDaya Ingat baru lalu: BaikDaya Ingat Jangka Pendek : BaikDaya Ingat jangka Panjang : Baikd. Konsentrasi dan Perhatian :Baike. Kapasitas untuk membaca dan menulis : Baikf. Kemampuan visiospasial : Tidak dilakukan tesg. Pikiran Abstrak : Baikh. Sumber Informasi dan Kecerdasan : KurangII.7. Pengendalian Impuls: Terganggu (pasien tidak bisa diam saat di wawancara)II.8. Daya Nilai dan TilikanDerajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan).II.9. Reabilitas : Dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANStatus Internus : Tekanan darah : 120/90 mmHgSuhu : 36 C Nadi:76 x/menit Pernafasan : 20 x/ menitStatus Neurologis : GCS E4M6V5(Compos mentis), kesadaran mental baik.IV. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis Pasien ini ditegakkan berdasarkan dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, Dimana pasien merupakan pribadi yang suka mengkonsumsi alcohol dan rokok sejak SD hingga sekarang. Pasien mengkonsumsi alcohol saat waktu luang bersama teman dan tetangganya. Saat, pasien sudah lelah dalam bekerja, pasien bersama teman-temannya nongkrong dan kemudian mengkonsumsi alcohol tersebut. Pasien awalnya mengkonsumsi alcohol saat masih berada di sekolah dasar (SD).Dari autoanamnesis, pasien mengaku pernah berhubungan seksual dengan beberapa teman wanitanya saat di NTT. Pasien mengaku hampir tiap hari mengkonsumsi alcohol dan menghabiskan rokok lebih dari 1 bungkus perhari. Pasien mengatakan bahwa kadang meras sesaak saat tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien terakhir mengkonsumsi alcohol 2 bulan yang lalu. Dari hasil alloanamnesis didapatkan pasien melukai dirinya sendiri saat mabuk sehingga didaptkan bekas sayatan dengan jumlah yang cukup banyak di tangan kanan pasien.Akan tetapi, pasien mengaku bahwa luka sayatan itu merupakan luka biasa, dan merupakan tradisi anak makssaar. Penampilan pasien didaptkan adanya bekas luka sayatan yang banyak pada tangan kanan pasien.Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disability sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.Pada pasien ini ditemukan adanya pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan, yang dapat berupa fisik atau mental. Diagnosis ketergantungan yang pasti ditegakkan jika ditemukan 3 atau lebih gejala dibawah ini dialami dalam masa 1 tahun sebelumnnya: (1) adanya dorongan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsi) untuk menggunakan zat psikoaktif; (2) kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk sejak mulainya, usaha penghentian, atau pada tingkat sedang menggunakan; (3) terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasnya diperoleh dengan dosis yang lebih rendah; (4) secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minat lain disebabkan penggunaan zat psikoaktif, meningkatnya jumlah waktu yang diperlukan untuk mendapatkan atau menggunakan zat atau untuk pulih dari akibatnya. Hal ini sesuai dengan pedoman diagnosis PPDGJ III, sehingga pasien dapat dikategorikan sebagai gangguan mental dan perilaku akibatpenggunaan alcohol, sindrom ketergantungan (F10.2).V. DIAGNOSTIKAksis I :a. Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, di dapatkan beberapa gejala seperti gelisah, susah tidur, sesak nafas dan nyeri uluhati.b. Dari data hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien ini di kategorikan gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol, sindrom ketergantungan (F10.2). Aksis II :Berdaasarkan diagnosis, tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah satu ciri kepribadian dan dikategorikan sebagai ciri kepribadian tidak khas.Aksis III :Asthma bronchiale dan gastritis kronik Aksis IV :Tidak tidemukan faktor stressor psikososialAksis V :GAF Scale 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

VI. PROGNOSISFaktor pendukung : a. Ada dukungan dari keluarga.b. Adanya keinginan dari pasien untuk sembuhFaktor penghambat :Lingkungan yang tidak bersahabatProgonosis dari pasien ini berkaitan erat dengan keinginan pasien untuk menghentikan perilaku buruknya yaitu mengkonsumsi alkohol. Jika pasien ingin merubah pola hidupnya kearah yang lebih sehat, maka prognosisi akan semakin baik. Akan tetapi, jika pasien tetap melanjutkan kebiasaannya atau bahkan memperberratnya, maka prognosis akan semakin buruk. Berdasarkan faktor pendukung dan penghambat, maka prognosis dari pasien adalah dubia ed bonam. VII. TERAPIa. Psikoterapi1) RhabilitasiRehabilitasi mencakup 3 komponen utama (1) upaya berkelanjutan untuk meningkatkan dan mempertahankan kadar motivasi abstinesia yang tinggi. (2) bekerja membantu pasien menyesuaikan kembali ke gaya hidup bebas alcohol. Dan (3) pencegahan relaps. Penanganan membutuhkan presentasi berulang materi supaya yang mengingatkan pasien pentingnya abstensi serta yang membantu pasien mengembangkan sistem pendukung dari hari kehari dan gaya penyelesaian masalah yang baru.2) KonselingUpaya konseling dalam beberapa bulan pertama sebayiknya berfokus pada isu hari ke hari untuk membantu pasien mempertahankan kadar motivasi abstensi yang tinggi serta meningkatkan fungsi mereka. Diskusi ini difokuskan pada upaya yang mungkin untuk karakteristik 3-6 bulan pertama perawatan.Konseling atau terapi dapat dilaksanakan pada individu atau kelompok. Sedikit data mengindikasikan salah satu pendekatan superior dibanding yang lain. Tekhink yang digunakan cenderung tidak terlalu dipermasalahkan dan biasnya berujung pada konseling sederhana sehari-hari atau hampir semua pendekatan psikoterapuetik atau perilaku yang berfokus pada keadaan siatuasi saat ini. Untuk mengoptimalkan motivasi, sesi terapi sebaiknya menggali konsekuensi minum-minum, kemungkinan perjalan masalah kehidupan terkait alcohol selanjutnya dan perbaikan nyata yang diharapkan dengan abstinensia. Konseling individu sebaiknya diberikan minimal 3 kali seminggu selama 2-4 minggu pertama diikuti upaya yg tidak terlalu intensif mungkin sekali seminggu, selama 3-6 bulan selanjutnya.Sebagian besar waktu konseling digunakan untuk membahas bagaiman membentuk gaya hidup yang bebas alcohol. Diskusi meliputi kebutuhan akan kelompok sebaya yang tidak mau, rencana acara social dan reksreasi tanpa minum-minum, dan pendekatan untuk mengadakan kembali komunikasi dengan angota keluatga dan teman. b. Psikofarmaka1) Antianxietas nonbenzodiazepin, buspiron dosis 10-15 mg, efektif dalam penanganan alkoholisme.2) AkamprosatMekanisme akamprosat belum diketahui tetapi mungkin bekerja secara langsung atau tidak langsung pada reseptor GABA atau N-metil-D-aspartat, dengan efek yang mengganggu terjadinya toleransi atau dependensi fisik terhadap alcohol.VIII. SARANa. Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.b. Menyarankan pasien untuk menemui seseorang yang telah sembuh dari alkoholisme, mungkin melalui Alcoholic Anonymous (AA)

AUTOANAMNESISDokter Muda (DM), Pasien (P)

DM: Selamat siang?P: Selamat siang juga DM: Saya dokter muda yang bertugas di sini dan saya ingin menanyakanbeberapa pertanyaan kepada bapak, boleh ?P: Oh iye, bolehjiDM: Namatasiapa ?P: Andi HarunDM: Umurta berapa ?P: 27 tahunDM: Tempat tanggal lahirta?P: Makassarji, 25 bulan 5 1987DM: Tinggal diamanaki?P: Di Maccini dokDM: Alamat lengkapnya kita tahu?P: Jl. Kesatuan, Maccini parangDM : Agama apa ki ?P: Islam DM: Sudah menikah ?P: Belum dokDM: Sekolah terakhirnya apa ?P: SMA, tapi tidak tamatDM: Apa pekerjaanta sehari-hari?P: Kerjaka di luar kota, dagang campuran sama kakaku, anak-anak dekat rumah juga.DM: Siapa yang antarki kerumah sakit ?P: Sama ibu dengan ipar sama adekDM: Keluhanta datang kesini karenaapa ?P: Sesakka dok, baru sakit uluhatiku. Nda bisaka tidur, biar air minum sedikitji bisa masuk.DM: Berapa lamami kita rasakan itu ?P: 2 hari mi, tapi parah sekalimi kurasa ini. DM: Sesaknya biasa diarsakan kapan?P: Sesak terus, apa lagii kalau sakitmi uluhatikuDM: pernahki demam?P: Tidak pernahjiDM: Pernah mhaki kena begini sebelumnya?P: 6 tahun yang laluji. Barusannya lagi iniDM: Apa lagi yang biasa kita keluhkan?P: ItujiDM: Merokok ki?P: IyeDM: Berapa batang biasanya perhari?P: 1 bungkus, tapi kadang juga lebihDM: Kapanki mulai merokok?P: Waktu SD ji mulaika. Sembunyi-sembunyiDM: Pernahki konsumsi alcohol ?P: Iya, tapi lamamiDM: Kapanki pertama kali minum?P: Waktu SD ji jugaDM: Berapakaliki minum biasa dalam seminggu ?P: Hampir tiap hariji, sama anak-anakDM: Kapan baiasnya muncul keinginan untuk minum?P: Kalau kayak mulaima rasa sesak, pergima minumDM: Berapa botol biasa kita minum?P: Pokoknya sampe mabuk DM: Kalau sudahki minum, apa kita bikinP: Langsungja tidurDM: Kapan terakhirki minum alkohol ?P: 2 bulan laluDM: Kalau obat-obatan kayak narkoba begitu pak, pernahki minum?P: Tidak pernahji kalau begitu DM: Itu tattoo ta, kapan dibuatnya ?P: Lamami. Sama anak-anak dari sinijiDM: Kalau itu bekas luka ditanganta iya?P: Tidak ji ini, luka biasajiDM: Maksudnya luka biasa bagaimana pak ?P: Kalau mabuk, di iris-iris ji. Biasami kalau anak makassarDM: Mohon maaf ini sebelumnya pak, pernahki berhubungan seks ?P: Pernah DM: Berapa kali pak ?P: Nda taumi berapa kaliDM: Sama siapaki biasa berhubungan?P: Sama pacarku jiDM: Pernahki berhubungan dengan perempuan kayak pelacur?P: Pernah juga, tapi waktu disana ji di NTTDM: Pernahki demam atau mencret-mencret yang lama pak ?P: Nda pernah jiDM: Masi ada keinginan untuk melakukan hal-hal seperti itu sekarang pak ?P: TidakmiDM: Kalau kita ingat-ingat pernahki lakukan transfusi darah atau pake jarum suntik ?P: Tidak pernahjiDM: Kita tinggal sama siapa dirumah ?P: Kalau disini, sama ortu sama adekku yang perempuan. Kalau di sana, sama teman-teman kost.DM: Baikji hubungaanta dengan keluarga sama teman-teman ta?P: Iya, nda adaji masalahDM: Nda merasa jhaki kayak turun berat badan ta?P: Tidak ji, ka kuruska memang dari duluDM: Berapaki bersaudara?P: Delapang, 4 laki-laki sama 4 perempuanDM: Ada saudarata terutama yang laki-laki yang minum juga alkohol?P: Tiga-tiganya minum semuaDM: Jadi apa rencanata selanjutnya?P: Istirahat ji dokDM: Iye pale pak, terima kasih pak atas informasinya P: Iya, sama-sama