Terapi Ciprofloxacin Topikal vs Kombinasi pada Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik dengan Sekret

ABSTRAK

Tujuan: untuk mempelajari flora mikroba dan menentukan efikasi tetes telinga ciprofloxacin dibandingkan dengan kombinasi terapi ciprofloxacin secara topikal dan oral sebagai lini pertama dalam penatalaksanaan pasien-pasien yang didiagnosa dengan otitis media supuratif kronik.

Bahan dan metode: Uji klinis intervensi acak prospektif dilakukan terhadap 100 pasien yang datang berkunjung ke poli dengan episode akut otitis media supuratif kronik.

Hasil: Pada penelitian ini, ciprofloxacin topikal memiliki efektivitas yang sama baik dengan terapi kombinasi untuk kasus episode akut otitis media supuratif kronik, walaupun angka rekurensi keseluruhan lebih tinggi ditemukan pada kelompok yang menerima hanya terapi ciprofloxacin topikal.

Kesimpulan: Antibiotik topikal bertindak sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien-pasien dengan otitis media supuratif kronik yang tanpa disertai infeksi sistemik atau penyakit-penyakit serius lain yang mendasarinya, tidak ada bukti yang ditemukan bahwa terapi tunggal antibiotik sistemik atau kombinasi dengan terapi topikal dapat memperbaiki hasil akhir penyakit dibandingkan dengan terapi tunggal antibiotik topikal.

PENDAHULUAN

Angka kejadian otitis media supuratif kronik (OMSK) cenderung tergantung pada faktor ras dan sosio-ekonomi. Faktor sosio-ekonomi yang meliputi kondisi hidup yang buruk, populasi yang terlalu padat, sanitasi dan nutrisi yang buruk telah dianggap sebagai dasar dari penyebarluasan prevalensi OMSK.

Perubahan pada flora mikrobiologis yang terjadi akibat kemunculan antibiotik-antibiotik sintesis yang canggih mengharuskan dokter-dokter untuk melakukan peninjauan kembali antara flora di masa sekarang pada OMSK dan pola sensitivitasnya terhadap antibiotik in vitro, terutama untuk merencanakan garis besar penatalaksanaan untuk pasien-pasien dengan sekret telinga kronik.

Akhir-akhir ini keprihatinan semakin meningkat terhadap penggunaan antibiotik sistemik dan peningkatan kejadian bakteri yang resisten. Masih menjadi pertanyaan sampai saat ini apakah antibiotik topikal tersebut juga memicu mikroorganisme tersebut menjadi resisten pada tingkat lokal di dalam telinga. Penelitian ini dilakukan mengacu pada kenyataan meningkatnya angka resistensi antibiotik di negara kami.

Penelitian berikut ini ditujukan untuk menemukan mikroorganisme yang berperan dalam menimbulkan OMSK dengan mengambil apusan telinga untuk dikultur dan uji

sensitivitas dan untuk memberikan penatalaksanaan pada pasien dengan ciprofloxacin topikal atau pun kombinasi. Respon pasien terhadap pengobatan lalu dipelajari dan dianalisis.

MATERI DAN METODE

Penelitian ini menggunakan metode cross sectional yang terikat waktu yang dilakukan terhadap 100 pasien yang berkunjung ke poli THT dari Oktober 2012 hingga September 2013, dengan episode akut OMSK. Pasien-pasien tersebut diseleksi secara seksama terkait dengan kriteria inklusi dan eksklusi selama masa penelitian (Tabel 1). Pasien-pasien dengan sekret telinga aktif (Tabel 2) yang cocok untuk penelitian ini selanjutnya diberi konseling tentang kondisi mereka dan tidak lupa formulir persetujuan disertakan untuk kepentingan penelitian ini.

Tabel 1. Distribusi usia

Tabel 2. Sekret telinga

Kriteria inklusi

Pasien-pasien yang berkunjung ke poli THT dengan usia lebih dari 18 tahun dengan:

Sekret telinga mukopurulen atau purulen yang sudah lebih dari 3 minggu disertai dengan perforasi membran timpani.

Pasien-pasien dengan antibiogram yang menunjukkan sensitif terhadap ciprofloxacin.

Kriteria eksklusi

Perforasi membran timpani akut (kurang dari 21 hari, otitis media akut) Riwayat alergi terhadap quinolon atau benzalkonium klorida (pengawet) Penyakit-penyakit kronik yang mendasari, seperti diabetes mellitus,

tuberkulosis, dll Kasus-kasus imunodefisiensi OMSK tipe attiko-antral Otomikosis Komplikasi yang mengancam Polip telinga berukuran besar pada telinga tengah Penggunaan antibiotik topikal pada telinga target dalam satu bulan yang lalu Pembedahan telinga dalam satu tahun ini Adanya selang timpanostomi Wanita hamil dan/atau menyusui Berbagai kondisi sistemik seperti otitis eksterna, sinusitis kronik, faringitis

kronik yang membutuhkan terapi antibiotik sistemik yang dapat mengganggu evaluasi terhadap obat-obatan yang sedang diteliti

Hepatitis atau gagal ginjal akut atau kronik

Pasien kemudian diundi ke masing-masing kelompok melalui metode pengambilan sampel acak (dengan memilih satu dari 2 koin warna) sebagai:

Kelompok A: terapi tetes telinga ciprofloxacin topikal selama dua minggu Kelompok B: kombinasi terapi topikal dan oral ciprofloxacin selama dua

minggu

Pada kunjungan pertama dari masing-masing pasien, sebuah formulir diberikan untuk mencatat informasi terkait dari masing-masing individu yang dilibatkan dalam penelitian ini. Sekret telinga selanjutnya dikumpulkan dengan apusan steril konvensional untuk menghindari sentuhan dengan kanal auditorius eksternal dengan bantuan spekulum telinga yang telah disterilisasi. Spesimen-spesimen tersebut segera dikirimkan untuk pengujian mikrobiologis. Sampel-sampel tersebut pertama sekali dimasukkan ke dalam agar glukosa dan kemudian berturut-turut diinokulasikan ke dalam agar darah (media yang diperkaya) dan agar Mac Conkey (media diferensial) yang selanjutnya dikultur selama 24 jam. Koloni primer dari bakteri yang dikultur diidentifikasi dengan pewarnaan Gram dan berbagai uji biokimia. Hasil kultur dan sensitivitas isolat yang terbentuk kemudian ditentukan dengan metode difusi piringan Kirby-Bauer (Tabel 3).

Tabel/Gambar 3. Bakteri-bakteri yang terisolasi dari sekret telinga

Masing-masing pasien selanjutnya ditempatkan pada sebuah kelompok penelitian yang didasarkan pada pengundian koin. Pada kelompok A, tetes telinga ciprofloxacin (3 tetes) akan diberikan tiga kali sehari selama 14 hari pada telinga yang sakit. Pada kelompok B, sebuah kombinasi dari ciprofloxacin topikal (3 tetes) tiga kali sehari dan tablet ciprofloxacin (500 mg) dua kali sehari akan diberikan selama 14 hari.

Pasien diminta untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga yang sakit dan telinga harus dalam keadaan benar-benar kering sebelum penetesan tetes telinga. Teknik yang tepat untuk meneteskannya adalah dengan penekanan tragus secara intermitten.

Pada kunjungan berikutnya, dua minggu setelah pengobatan, kepatuhan dinilai dari banyaknya pasien lupa menggunakan obat dalam dua minggu tersebut: baik (0-3), moderat (4-7), buruk (lebih dari 7). Pasien-pasien yang tidak patuh (moderat dan buruk) diganti dengan kasus baru yang sesuai dengan ukuran sampel. Penilaian sekret telinga detil dilakukan secara subjektif dan objektif (Tabel 4) dan kultur telinga dan uji sensitivitas ulangan dilakukan jika masih didapati sekret telinga (Tabel 5a, 5b).

Tabel 4. Otorrhea

Tabel 5a. Hasil kultur dari apusan ulangan

Tabel 5b. Uji Sensitivitas

SEMBUH didefinisikan sebagai tidak adanya sekret telinga atau kondisi inaktif secara otoskopik (tidak ada genangan sekret; mukosa telinga tengah tidak meradang) atau adanya sekret telinga serous mucous dengan hasil kultur mikrobilogis negatif setelah periode pengobatan.

Dua minggu setelah pengobatan, pasien dari masing-masing kelompok yang telah sembuh namun masih memiliki sekret telinga yang menetap, diberikan terapi pendukung berupa obat-obatan anti peradangan selama satu minggu berikutnya dan ditinjau ulang pada akhir minggu ketiga (Tabel 6).

Tabel 6. Hasil yang didapatkan setelah pengobatan dua minggu

Dua minggu setelah pengobatan, pasien-pasien pada kelompok A yang masih belum sembuh diberikan terapi lanjutan tetes telinga ciprofloxacin (jika masih sensitif terhadap ciprofloxacin) atau diganti dengan antibiotik sistemik (jika tidak sensitif lagi terhadap ciprofloxacin) untuk satu minggu dan dievaluasi pada akhir minggu ketiga (Tabel 7). Kondisi yang terakhir disebut dengan KEGAGALAN KLINIS. Pada kunjungan ketiga, jika pasien-pasien yang diberi terapi tetes telinga lanjutan masih tidak mengalami kesembuhan dari sekret telinga, maka mereka digolongkan sebagai

suatu KEGAGALAN KLINIS dan terapi diganti menjadi antibiotik sistemik yang sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas.

Tabel 7. Rencana lanjutan setelah pengobatan dua minggu

Dua minggu setelah pengobatan, pasien-pasien dari kelompok B yang belum sembuh diminta untuk melanjutkan terapi kombinasi (jika sensitif terhadap ciprofloxacin) atau diganti menjadi antibiotik sistemik (jika tidak sensitif lagi terhadap ciprofloxacin) untuk satu minggu dan dievaluasi pada akhir minggu ketiga. Kondisi yang terakhir disebut dengan KEGAGALAN KLINIS. Pada kunjungan ketiga jika pasien-pasien tersebut, yang menerima lanjutan terapi kombinasi ciprofloxacin, masih belum sembuh dari sekret telinga (Tabel 8), maka mereka juga digolongkan sebagai KEGAGALAN KLINIS dan terapi diganti menjadi antibiotik sistemik lainnya berdasarkan hasil kultur dan uji sensitivitas.

Tabel 8. Otorrhea

Kandidat-kandidat yang sudah sembuh atau yang menjalani pembedahan dikeluarkan, seluruh pasien yang lain diikuti perkembangan penyembuhannya pada minggu ke-8 atau kemungkinan kambuhnya gejala (Tabel 9).

Tabel 9. Kunjungan follow-up

Perbaikan klinis dan bakteriologis sesudah pengobatan ditujukan untuk analisis yang sesuai. Data berkarakter dianalisa dengan uji ᵡ2 dan uji Z untuk proporsi antara kedua kelompok tersebut. Kriteria pembatalan adalah kegagalan sewaktu kontrol atau tidak toleran terhadap pengobatan penelitian.

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan terhadap pasien-pasien dengan umur lebih dari 18 tahun dan mereka berada dalam kelompok umur antara 20 sampai 69 tahun. Dari 100 pasien, 60 (60%) adalah laki-laki dan 40 (40%) adalah perempuan. 67 pasien memiliki keluhan pada satu telinga saja dan 33 pasien memiliki OMSK pada kedua telinga. Jumlah keseluruhan telinga yang diteliti adalah 133.

Pada populasi penelitian Pseudomonas aeruginosa adalah mikroba yang paling umum diisolasi yaitu dari 45 pasien, diikuti oleh Klebsiella yang ditemukan pada 30 pasien (Tabel 10). Keseluruhan mikroba tersebut sensitif terhadap ciprofloxacin.

Tabel 10. Mikroba yang paling umum diisolasi dari berbagai penelitian

DISKUSI

Antibiotik topikal sama efektif dengan antibiotik oral. Sejumlah konsentrasi yang lebih tinggi dari larutan antibiotik dapat diberikan pada tempat infeksi dengan pemberian topikal. Sifat bakterisid dan kemampuan membunuh bakteri dari kuinolon secara bermakna ditingkatkan oleh banyaknya jumlah larutan yang dikirimkan yang melebihi konsenterasi hambatan minimum. Kemungkinan timbul kembalinya penyakit tersebut juga sangat rendah ketika jalur topikal dibandingkan dengan obat-obatan yang diberikan secara sistemik. Penggunaan obat-obat topikal juga dapat menimbulkan terjadinya modifikasi simultan dari lingkungan mikro setempat. Pemberian antibiotik pada media asam membantu mengembalikan dan memperbaiki keadaan pertahanan normal mikroba pejamu, sehingga meningkatkan efikasi dari antibiotik yang digunakan. Karakter lain dari pemberian jalur topikal adalah tidak adanya efek sistemik. Hal ini memberikan keuntungan dengan tidak terpengaruhnya populasi flora normal yang ada di saluran napas dan saluran cerna. Antibotik topikal telinga juga memiliki harga yang lebih terjangkau dari pengobatan sistemik, sehingga biaya yang dikeluarkan juga lebih minimal (Tabel 11).

Tabel 11. Perbandingan dari berbagai pilihan pengobatan

Antibiotik oral dapat sangat bermakna dengan efek sistemiknya ketika pada saat yang bersamaan pasien juga memiliki kondisi seperti rinosinusitis akut atau kronik, adenotonsilitis, faringitis, dan infeksi saluran napas atas.

KESIMPULAN

Pada penelitian ini, Pseudomonas aeruginosa adalah mikroba paling umum yang ditemukan dari kultur sekret pasien, diikuti oleh Klebsiella. Ciprofloxacin topikal memiliki efektivitas yang sama baik dengan terapi kombinasi ciprofloxacin oral dan topikal, meskipun begitu, angka kekambuhan lebih tinggi dijumpai pada kelompok pasien yang hanya diberi terapi ciprofloxacin topikal yang digunakan sebagai penatalaksanaan lini pertama untuk kasus OMSK.