documenta

3
Laporan Kasus 1. Identitas Pasien Nama : Ny Sri Ratna No RM : 00.68.96.27 Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 29 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan Terakhir : SLTA Alamat : Pembayaran : BPJS –astek Tanggal Masuk RS : 15 april 2015 2. Anamnesis (alloanamnesis) A. Keluhan Utama : Kejang B. Keluhan Tambahan : - C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSI Jakara Pondok Kopi dengan keluhan kejang berulang. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering menegluh sakit kepala dan tidak menghilang dengan mengkonsumsi obat warung. 2 minggu sebelum masuk RS keluhan sakit kepala pasien semakin sering dirasakan sehingga pasien berobat ke klinik dan mendapat obat tetapi keluhan sakit kepala pasien dirasakan tidak menghilang sama sekali. 2 jam sebelum masuk RS mengalami kejang sebanyak 2 kali sehingga pasien dibawa ke RS. Selama di IGD RSIJPK pasien kejang kembali sebanyak 2 kali dengan durasi kurang dari 5 menit ditandai dengan kekakuan otot otot ekstremitas dan mata yang mendelik ke atas antara kejang yang pertama dan ke 2 pasien tidak sadar Pasien juga mengalami penurunan kesadaran sejak pasien mengalami kejang. Pasien juga mengalami demam

Upload: ramadhyan-sulistyo

Post on 13-Nov-2015

219 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

Laporan Kasus1. Identitas PasienNama:Ny Sri RatnaNo RM:00.68.96.27Jenis Kelamin:PerempuanUmur:29 tahunPekerjaan:Ibu rumah tanggaPendidikan Terakhir:SLTAAlamat:Pembayaran:BPJS astekTanggal Masuk RS:15 april 20152. Anamnesis (alloanamnesis)A. Keluhan Utama:KejangB. Keluhan Tambahan:-C. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSI Jakara Pondok Kopi dengan keluhan kejang berulang. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering menegluh sakit kepala dan tidak menghilang dengan mengkonsumsi obat warung. 2 minggu sebelum masuk RS keluhan sakit kepala pasien semakin sering dirasakan sehingga pasien berobat ke klinik dan mendapat obat tetapi keluhan sakit kepala pasien dirasakan tidak menghilang sama sekali. 2 jam sebelum masuk RS mengalami kejang sebanyak 2 kali sehingga pasien dibawa ke RS. Selama di IGD RSIJPK pasien kejang kembali sebanyak 2 kali dengan durasi kurang dari 5 menit ditandai dengan kekakuan otot otot ekstremitas dan mata yang mendelik ke atas antara kejang yang pertama dan ke 2 pasien tidak sadar Pasien juga mengalami penurunan kesadaran sejak pasien mengalami kejang. Pasien juga mengalami demam sejak 1 bulan sebelum masuk ke RS. Demam dirasakan terus menerus. Riwayat batuk (-) pilek (-). Sakit gigi (-)D. Riwayat Penyakit Dahulu1) Riwayat Trauma Kepala Disangkal2) Riwayat Kejang Tanpa demam sebelumnya disangkal3) Riwayat kejang dengan demam sewaktu kecil disangkalE. Riwayat Lingkungan dan Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien adalah tamatan SLTA. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat. Di lingkungan pasien terdapat tetangga yang memelihara ayam. Pasien juga memelihara kucing di rumahnya.3. Pemeriksaan Fisik di IGDKeadaan Umum:Tampak Sakit BeratKesadaran Umum:SomnolenGCS:E3M5V2Kaku Kuduk:NegatifRangsang MeningealBrudzinkski I:-Brudzinkski II:-Brudzinkski III:-Brudzinkski IV:-NN Cranialis:Tidak dilakukanKepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemia -/- sklera ikterik -/- pupil bulat isokor 3cmLeher:JVP 5+2. KGB dalam batas normal, tiroid dalam batas normal.THT:T1-T1, faring tidak hiperemis sekret (-)ThoraxInspeksi:Normochest, Gerak dada simetris kanan kiri.Palpasi:vocal fremitus kanan meningkat kiri dalam batas normalPerkusi :sonor di seluruh lapangan paru

4. Pemeriksaan Lab5. Pemeriksaan Penunjang