LAPORAN KASUS UJIAN NON INFEKSI YUNIOR

I. IDENTITAS

a. IDENTITAS KASUS

Nama : An. D

Umur : 8 tahun (Lahir 08 Oktober 2004)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sukorejo RT 3/12 Pendem Mojogedang Kra

Masuk Rumah Sakit : 19 Mei 2012

Mulai dijadikan kasus : 06 Juni 2012

Nomor rekam medis : 01128741

b. IDENTITAS ORANG TUA PENDERITA

Ayah Ibu

Nama W R

Umur 35 th 30 th

Pendidikan SMP SMP

Pekerjaan Buruh Buruh

Suku/Agama Jawa/Islam Jawa/Islam

Nama PPDS : Aris Gunawan

Nomor Mahasiswa :

Hari/Tanggal Presentasi : Kamis, 21 Juni 2012

II. DATA SUBYEKTIF

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita

a. Keluhan utama: pucat

Seorang anak laki-laki 8 tahun dirawat di Sub Divisi Hemato-onkologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – Rumah Sakit Dr.

Moewardi (RSDM) Surakarta sejak tanggal 19 Mei 2012 dengan keluhan utama pucat .

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita terlihat pucat, semakin lama

penderita terlihat semakin pucat. Penderita juga tampak lemah dan malas melakukan aktifitas,

tidak panas, tidak batuk, tidak pilek, kadang penderita merasakan sebah diperutnya. Pada

tubuh pasien tidak didapatkan bintik-bintik merah atau pun lebam-lebam, penderita juga tidak

pernah mimisan.

Kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, Penderita merasa perutnya semakin

membesar, teraba keras pada perut sebelah kiri atas, tanpa disertai rasa nyeri, tidak mual,

tidak muntah, aktivitas tidak terganggu dan nafsu makan tidak ada keluhan. Penderita belum

pernah diperiksakan ke dokter.

Saat masuk rumah sakit penderita tampak pucat, tampak lemah, tidak batuk, tidak

pilek, tidak panas, tidak mual, tidak muntah, perut terasa sebah dan nafsu makan pasien

berkurang. Buang air besar 1 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning. Buang air kecil

tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri, terakhir buang air kecil 2 jam

sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat penyakit dan pengobatan

penderita terlihat pucat, semakin lama terlihat semakin pucat. Penderita juga tampak lemah dan malas melakukan aktifitas, tidak panas, tidak batuk, tidak pilek, kadang penderita merasakan sebah diperutnya. Pada tubuh pasien tidak didapatkan bintik-bintik merah atau pun lebam-lebam, penderita juga tidak pernah mimisan.

Penderita merasa perutnya semakin membesar, teraba keras pada perut sebelah kiri atas, tanpa disertai rasa nyeri, tidak mual, tidak muntah, aktivitas tidak terganggu dan nafsu makan tidak ada keluhan.

2 minggu SMRS6 bulan SMRS

Saat MRS

penderita tampak pucat, tampak lemah, tidak batuk, tidak pilek, tidak panas, tidak mual, tidak muntah, perut terasa sebah dan nafsu makan pasien berkurang. Buang air besar 1 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning. Buang air kecil tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri, terakhir buang air kecil 2 jam sebelum masuk rumah sakit. .

Riwayat pengobatan setelah dirawat di RSDM

S: pucatO: KU komposmentis, gizi kesan kurang TV : T 90/60 mmHg, N 108x/’, RR 26 x/’, S 37oC, BB 17,5 kg, TB 112 cm, LLA 16 cmBB/U : 17,5/26x100% = 67,31%,

BB/U <P3th (CDC, 2000)TB/U : 121/128x100% = 87,5%,

TB/U <P3th (CDC, 2000)BB/TB : 17,5/19,5x100%=89,74%,

P10th< BB/TB <P25th; ( CDC, 2000 ) LLA : P5th - P10th Pemeriksaan fisik : Kepala : mesosefal Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik(-),pupil isokor (2mm/2mm), Hidung : NCH(-/-), sekret (-/-). Mulut : mukosa basah, sianosis (-), pucat (+) Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-

T1, tidak hiperemis. Leher : pembesaran kelenjar limfe ( - ). Toraks : Iga gambang (-), retraksi (-). Jantung : bunyi jantung I-II intensitas normal,

reguler, bising (+) disemua katp Pulmo: suara dasar vesikuler(+) normal , suara

tambahan (-). Abdomen: : dinding perut > dinding dada,

bising usus normal, pekak di regio hipokondriaka kiri, supel, nyeri tekan (-), pekak beralih (+), hepar tidak teraba, lien teraba 3 schuffner konsistensi keras

Ekstremitas :anemis (+), akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat

19/05/12

Hasil laboratorium Hb 4,9 gr/dl Hct 19% Eritrosit 3.310.000/uL Leukosit 7.200/uLTrombosit 227.000/uLMCV 57,3/um MCH 14.8 pg MCHC 25,8 g/dl E3,0/B0,4/N46,7/L43,9/M3,6 Golongan darah B

Diagnosis:1. Anemiamikrositik hipokromik ec.

DD defisiensi besi, thalassemia, infeksi kronis

2. Anemia heart disease3. Gizi kurang

Terapi:1. Rawat bangsal Hemato-onkologi

Anak2. O2 nasal 2 liter/menit3. Diet nasi lauk 1500 kal/hari.4. Tranfusi PRC 5 cc/kg 100 cc

via syringe pump

Rencana : Besi (SI ), TIBC, saturasi transferin, feritin, retikulosit, GDT, Hb elektroforesis

c. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien belum pernah mendapat tranfusi darah dan belum pernah mondok karena sakit.

d. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat tranfusi darah anggota keluarga disangkal, riwayat perdarahan spontan anggota

keluarga disangkal.

e. Riwayat kehamilan

Merupakan kehamilan yang pertama dan diinginkan, usia ibu saat hamil 21 tahun, tidak

pernah mengalami kenaikan tekanan darah. Selama hamil ibu rutin kontrol di bidan dan

mendapat vitamin tambah darah, ibu tidak pernah sakit, tidak pernah minum jamu, dan

dikatakan bahwa bayi yang dikandungnya tidak ada kelainan.

f. Riwayat kelahiran

Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan tidak mengalami kesulitan persalinan, melahirkan

di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir

3100 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala orang tua tidak tahu.

g. Riwayat asupan nutrisi

Penderita mendapat air susu ibu (ASI) sejak lahir hingga umur 2 tahun. Sejak umur 4

bulan penderita diberi makanan pendamping berupa bubur susu dengan frekuensi

pemberian 2 kali sehari dengan sekali pemberian kira-kira 3 sendok makan, mulai umur 8

bulan penderita diberi makan nasi tim sebanyak 3 kali sehari dengan porsi ½ piring

ditambah lauk berupa telur, tahu, atau tempe yang diberikan bergantian. Mulai umur 12

bulan pasien diberi makan nasi lauk sebanyak 3 kali sehari, lauknya berupa telur, ikan,

daging, tahu, dan tempe yang diberikan secara bergantian serta ditambah dengan sayur..

h. Riwayat perkembangan

Pasien dapat tengkurap pada umur 4 bulan, menegakkan kepala umur 5 bulan, duduk

umur 7 bulan, merangkak umur 8 bulan, berdiri umur 10 bulan, berjalan umur 13 bulan,

berbicara lancar pada umur 2 tahun. Menurut orang tuanya perkembangan pasien sama

dengan anak seumurnya.

i. Riwayat imunisasi

Menurut ibu pasien sudah diberikan imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal yaitu BCG 1

kali, Hepatitis B 3 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali, Campak 1 kali. Kesan imunisasi dasar

lengkap dan sesuai jadwal dalam KMS.

j. Riwayat sosial dan lingkungan

Penderita adalah anak tunggal, ayah bekerja sebagai buruh di Jakarta dengan penghasilan

rata-rata Rp 1.500.000,- perbulan. Ibu bekerja sebagai karyawan pabrik. Penderita tinggal

di rumah yang terbuat dari tembok, lantai semen dengan luas sekitar 50 m2. Penerangan

menggunakan listrik, sumber air minum berasal dari sumur gali yang terletak di belakang

rumah. Fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar tempat tinggal penderita berupa bidan

desa dan puskesmas, dengan jarak sekitar 1-2 km dari rumah penderita.

An. D (8 thn )

POHON KELUARGA

III. DATA OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present

Kesan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 92 x/menit, teratur, isi dan tegangan kuat

Frekuensi nafas : 24 x/menit, regular, kedalaman cukup

Suhu per aksila : 36,8 0 C

Berat badan : 17,5 kg

Panjang badan : 112 cm

LLA : 17,2 cm

BB/U : 17,5/26x100% = 67,31%, BB/U <P3th (CDC, 2000)

TB/U : 121/128x100% = 87,5%, TB/U <P3th (CDC, 2000)

BB/TB : 17,5/19,5x100%=89,74%, P10th< BB/TB <P25th; ( CDC, 2000 )

LLA : P5th - P10th

Status gizi : Gizi kurang, perawakan pendek

I

II

III

b. Status General

Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut, mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat

isokor diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya pupil kanan dan kiri

normal, tidak didapatkan perdarahan konjungtiva.

Telinga : sekret tidak ada, membran timpani intak

Hidung : tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan.

Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

Mulut : tidak ditemukan sianosis pada sirkum oral, mukosa, atau lidah,

mukosa mulut dan lidah basah, pucat, tidak didapatkan perdarahan

pada mukosa mulut.

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Aksila : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : tidak tampak iga gambang, tidak tampak retraksi

Jantung : Inspeksi : tidak tampak adanya iktus kordis

Palpasi : teraba iktus kordis di SIC V LMCS yang tak kuat

angkat.

Perkusi : batas jantung kanan di SIC II LPSD, batas kiri atas di

SIC II LPSS, batas kanan bawah di SIC IV LPSD,

apeks di SIC IV LMCS. Kesan batas jantung tidak

melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising

(+) sistolik grade II/VI di semua katup

Paru : Inspeksi : bentuk dada simetris. Gerak paru kanan dan kiri sama

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri .

Perkusi : sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : suara napas vesikuler, suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi : dinding perut tampak lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi : suara bising usus normal.

Perkusi : pekak di regio hipokondriaka sinistra, tidak

didapatkan asites.

Palpasi : hepar tidak teraba. Lien teraba 3 schuffner,

konsistensi keras, permukaan rata.

Inguinal : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Glutea : baggy pants (-)

Genetalia : laki-laki, tidak didapatkan fimosis, tidak ada hipospadia atau

epispadia

Anggota gerak : tidak didapatkan peteki atau hematom, akral dingin (-), CRT<2

detik, anemis (+), arteri dorsalis pedis teraba kuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium (19 Mei 2012) :

IV. RINGKASAN

Seorang anak laki-laki 8 tahun dirawat di Sub Divisi Hemato-onkologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – Rumah Sakit Dr.

Moewardi (RSDM) Surakarta sejak tanggal 19 Mei 2012 dengan keluhan utama pucat .

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita terlihat pucat, semakin lama

penderita terlihat semakin pucat. Penderita juga tampak lemah dan malas melakukan aktifitas,

tidak panas, tidak batuk, tidak pilek, kadang penderita merasakan sebah diperutnya. Pada

tubuh pasien tidak didapatkan bintik-bintik merah atau pun lebam-lebam, penderita juga tidak

pernah mimisan.. Kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, Penderita merasa

perutnya semakin membesar, teraba keras pada perut sebelah kiri atas, tanpa disertai rasa

nyeri, tidak mual, tidak muntah, aktivitas tidak terganggu dan nafsu makan tidak ada keluhan.

Penderita belum pernah diperiksakan ke dokter. Saat masuk rumah sakit penderita tampak

pucat, tampak lemah, tidak batuk, tidak pilek, tidak panas, tidak mual, tidak muntah, perut

terasa sebah dan nafsu makan pasien berkurang. Buang air besar 1 hari sekali, konsistensi

lembek, warna kuning. Buang air kecil tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak disertai

nyeri, terakhir buang air kecil 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum komposmentis, gizi kesan kurang.

Tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 92 x/menit, teratur, isi dan tegangan kuat.

Hb 4,9 gr/dl

Hct 19%

Eritrosit 3.310.000/uL

Leukosit 7.200/uL

Trombosit 227.000/uL

MCV 57,3/um

MCH 14.8 pg

MCHC 25,8 g/dl

E3,0/B0,4/N46,7/L43,9/M3,6

Golongan darah B

Frekuensi napas 24 x/menit, suhu per aksilla 36.80 C (aksiler). Berat badan 17,5 kg, panjang

badan 112 cm, LLA 17,2 cm. Dari hasil perhitungan antropometri termasuk gizi kurang,

perawakan pendek. Didapatkan konjungtiva anemis, aksilla dan inguinal tidak didapatkan

pembesaran kelanjar getah bening. Jantung didapat bising sistolik grade II/VI di semua katup

dan paru dalam batas normal. Abdomen didapatkan splenomegali ukuran 3 schuffner

konsistensi kenyal, permukaan rata. Ekstremitas tampak anemis. Hasil pemeriksaan

penunjang didapatkan hemoglobin 4,9 gr/dl, hematokrit 19 %, eritrosit 3.310.000/uL, lekosit

7.200/uL, trombosit 227.000/uL, MCV 57,3/um , MCH 14.8 pg, MCHC 25,8 g/dl,

E3,0/B0,4/N46,7/L43,9/M3,6 , Golongan darah B.

V. DAFTAR MASALAH

1. Pucat dan lemas

2. Splenomegali

3. Status gizi kurang

4. Hemoglobin 4,9 g/dl

5. MCV menurun ( 57,3/um ), MCH menurun ( 14.8 pg )

VI. DIAGNOSIS BANDING

Anemia mikrositik hipokromik et causa DD :

defisiensi besi

talasemia

Penyakit kronis

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Anemia mikrositik hipokromik et causa talasemia

DD defisiensi besi, proses kronik.

2. Anemia heart disease

3. Gizi kurang, perawakan pendek

VIII. TERAPI AWAL

1. Rawat bangsal hemato-onkologi anak

2. O2 nasal 2 liter/menit

3. Diet nasi lauk 1.500 kal/hari

4. Tranfusi PRC 5 cc/kg = 87,5 cc 100 cc

IX. PERMASALAHAN

1. Saat ini:

Penegakan diagnosis talasemia

Mengatasi anemia

Penanganan gizi kurang

2. Jangka panjang:

Edukasi kepada keluarga tentang penyakit penderita.

Pemantauan efek dari transfusi

Pemantauan gizi.

X. RENCANA KERJA

Rencana kerja saat ini

1. Rencana kerja untuk penegakan diagnosis talasemia

Dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi ( GDT ), SI, TIBC, ferritin, retikulosit,

Hb elektroforesis.

2. Rencana kerja untuk mengatasi anemia

Dilakukan transfusi PRC dengan target hemoglobin 10 g/dl

3. Rencana kerja untuk penanganan gizi kurang

a. Penentuan status gizi berdasarkan klinis, antropometris dan analisis gizi

b. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.

4. Rencana kerja memotivasi keluarga dalam mengelola penderita

Memberikan pengertian tentang penyakit talasemia, komplikasi, perlunya tranfusi darah

dan keteraturan kontrol , serta memberi dukungan kepada orang tua dan keluarga

pengobatan ini memakan waktu cukup lama

Rencana jangka panjang

1. Rencana kerja untuk efek samping terapi

Dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium secara berkala

2. Rencana kerja untuk pemantauan gizi

Melakukan pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, analisis diet dan

pemantauan hasil laboratorium.

XI. PEMANTAUAN KASUS

Pada tanggal 20 Mei 2012 ( hari perawatan ke-2 ) pasien pucat sudah berkurang,

tekanan darah 100/70 mmHg, laju nadi 100x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, laju

napas 24x/menit, reguler. Suhu aksila 36,5oC, pemeriksaan fisik lain sama dengan hari

perawatan sebelumnya. Hasil pemeriksaan laboratorium : Retikulosit 3,72%, Besi ( SI ) 67

ug/dl, TIBC 179 ug/dl, Saturasi Transferin 37 %, Feritin 72,1 ng/ml.

Hasil gambaran darah tepi

Eritrosit : hipokromik, mikrositik, anisopoikilositosis, polikromasi, normositik,

ovalosit, pensil sel, target sel, tear drop sel, akantosis, fragmentosit,

basophilic stippling (+), sel eritroblast (+).

Leukosit : jumlah dalam batas normal, sel muda (-).

Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata.

Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik dengan kecurigaan proses hemolitik

menyokong suatu hemoglobinopathy

Saran : Hb elektroforesis.

Diagnosis saat ini adalah tersangka talasemia. Tatalaksana yang diberikan adalah O2 nasal 2

liter/menit, diet nasi lauk 1.500 kal/hari, tranfusi kedua PRC 175 cc.

Pada tanggal 21 Mei 2012 pucat sudah berkurang, tekanan darah 100/70mmHg, laju

nadi 86x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, laju napas 24x/menit, regular, suhu aksila

36,8oC, Hasil laboratorium setelah transfusi PRC kedua adalah hemoglobin 8,3 gr/dl,

hematokrit 25 %, eritrosit 3.560.000/uL, lekosit 10.400/uL, trombosit 266.000/uL,

pemeriksaan fisik jantung auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising

sudah tidak terdengar lagi, pemeriksaan fisik lain sama seperti hari sebelumnya. Pemeriksaan

urin dan feces rutin dalam batas normal, masih menunggu hasil pemeriksaan Hb

elektroforesis. Diagnosis tersangka talasemia. Tatalaksana yang diberikan adalah O2 nasal 2

liter/menit (kalau perlu), diet nasi lauk 1.500 kal/hari, tranfusi PRC target Hb 10 g/dl (10-

8,3)x4x17,5 = 119 cc 120 cc.

Pada tanggal 22 Mei 2012 pasien sudah tidak tampat pucat, tekanan darah

100/70mmHg, laju nadi 92x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, laju napas 24x/menit,

reguler. suhu aksila 36,8oC. Pemeriksaan fisik lain sama seperti hari sebelumnya. Hasil

pemeriksaan laboratorium hemoglobin 10,3 g/dl, eritrosit 4.330.000/ul, hematokrit 32%,

lekosit 9.100/ul, trombosit 227.000/ul, Hb elektroforesis HbF 21,0%, HbA2 61,9%.

Diagnosa talasemia ß mayor, gizi kurang perawakan pendek.

XII. PROGNOSIS

Talasemia ß mayor memerlukan transfusi yang teratur serta adanya efek samping dari terapi

medikamentosa, maka prognosis pasien ini adalah dubia ad malam.